基于DRGS 云南省三级综合医院绩效对比研究

毕鹏飞，何梅，俞群俊，高华斌

（1昆明医科大学人文与管理学院，云南昆明 650500；2昆明医科大学第一附属医院，云南昆明 650000）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGS）是美国学者研发的病历组合工具，主要针对短期住院。它以病例诊断和操作为基本依据，综合考虑病例年龄、主要疾病、并发症和伴随病等个体特征因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中。[1]北京是我国第一个完成DRGS本土化开发，并在辖区内医疗机构中系统应用的地区，2011年，北京市在6家综合医院启动DRGS付费试点工作。[2]2015年8月，国家卫生计生委发布关于《进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》，要求牵头的15个省市落实DRGS相关基础性工作，建立推广DRGS的工作机制。[3]2013年，云南省DRGS推广应用工作组成立，分6个业务组进行日常工作。2015年5月，云南省搭建完成省级DRGS绩效管理网络平台。DRGS相比传统的统计指标评价方法来说，在医院医疗服务能力、效率、质量及绩效评价方面更加客观和科学，是目前医院管理中最有效的管理工具之一。[4]

通过对DRGS相关研究文献归纳发现：关于DRGS在医院绩效管理方面的中文文献数量总体呈逐年上升趋势，大多数学者对DRGS给予了积极评价，研究内容在费用管理方面研究较多，在质量管理方面研究较少；地域主要集中在北京和广东，云南地区相关文献很少，2018年知网可查询的关于云南省DRGS研究只有10余篇。本文基于DRGS对云南省三级综合医院在医疗服务规模、能力、效率和安全性上进行综合评价，为云南省医院的绩效管理提供决策参考。

一、资料与方法

1.数据来源。本研究数据来源于2017年30家云南省三级综合医院报送给云南省卫生计生委医政医管处的病案首页数据。

2.分析方法。通过SPSS软件对研究数据进行分析，从规模、能力、效率和安全四个方面对医院绩效进行评估。出院人次衡量医院服务规模；DRGS组数、CMI值衡量服务能力；费用消耗指数、时间消耗指数衡量效率；低风险组死亡率衡量安全。[5]DRGS相关指标按照我国DRGS指标公开算法进行计算。

二、结果

1.服务规模比较。2017年，云南省30家三级综合医院总出院人次是1 546 537，平均出院人次是51 551，出院人数排位前5位的是医院1、医院2、医院3、医院4、医院5，有四所医院坐落在云南省会昆明市，位于昆明的医院在服务规模上处于中上等水平，详见表1。

2.服务能力比较。DRGS组数对于综合医院来说，是一个很重要的正向指标，DRGS组数越多说明综合性越强，专业覆盖面越广。[6]在云南省30家三级综合医院中，DRGS数据总量1 850 134.67，平均DRGS组数为575组，DRGS组数排前5名的医院分别是医院1（680组）、医院2（675组）、医院5（662组）、医院12（659组）、医院4（648组），DRGS组数最少的是医院30（181组）。病例组合指数（CMI）又叫做诊疗难度系数，是评价医院平均诊疗技术难度的重要指标。在云南省30家三级综合医院中，CMI值大于1的医院有29家，只有1家医院CMI值小于1，医院29的CMI值为0.936。CMI值排名前5名的医院有医院11（1.41）、医院5（1.36）、医院12（1.27）、医院13（1.27）、医院4（1.25）。结合DRGS组数和CMI值来看，医院1、2、4、5、6、9、11、12、13、14、20、21共有12家医院处于第一象限，说明这些医院的疾病服务广度和技术能力都处于较高水平，医院11和医院5是本区域能力较强的三级综合医院，表现为收治病例技术难度系数高、DRGS组数多，这两家医院都在昆明市。处于第三象限有5家医院，说明在疾病服务广度和技术能力方面都处于较弱水平（见图1）。在服务能力上，医院3、7、15、16、17、18、22、23、24、25、26、27、28、29和30这15家医院收治病例的技术难度处于中低水平，需要提高收治病例的技术难度，其中医院29的CMI值较低，为0.936。医院26、27、28、29和30的DRGS组数低于500组，尤其是医院30，是云南省三级综合医院中DRGS组数最少的医院，只有181组。

3.服务效率比较。2017年，云南省三级综合医院的平均住院费用是10 800.76元，住院平均费用最高的是医院5（16 023.61元），最低的是医院27（6 010.56元）。平均住院天数是9.72天，住院天数最多的是医院28（18.07天），住院天数最少的是医院29（6.95天）。时间消耗指数和费用消耗指数用来衡量服务效率指标，用于评价不同医院治疗患有同类疾病的患者所产生的医疗费用和住院时间的差异。从费用消耗指数来看，有11家医院费用消耗指数大于1，表明在治疗同类疾病时医药费用高于平均水平，最高的是医院28（1.39）。有19家医院费用消耗指数小于1，表明在治疗同类疾病的花费低于平均水平，最低的是医院28（0.74）。从时间消耗指数来看，有17家医院时间消耗指数大于1，说明在治疗同类疾病时住院天数高于平均水平，最高的是医院28（1.71）。医院1和医院5两家医院时间消耗指数等于1，11家医院时间消耗指数小于1，表明在治疗同类疾病时住院天数低于平均水平，最低的是医院11（0.87）。结合费用消耗指数和时间消耗指数来看，处于第三象限有8家医院，分别是医院3、6、8、9、14、21、22、29，说明这些医院比其他医院治疗同类疾病所花费的医疗费用少，住院时间短（见图2）。在服务效率方面，医院1、2、4、5和13这5家医院在年出院人数上、收治病例的技术难度和DRGS组数上表现好，住院耗时短，但费用较高。医院7、23、28、30在住院时间消耗和费用消耗上都较高，其中医院28在时间消耗和费用消耗都远远高于云南省其他三级综合医院，医院28平均住院天数为18.07天，平均费用是13 836.16元，时间和费用与平均值相比，分别多耗费8.35天和3 025.4元。医院27是云南省三级综合医院中费用消耗最低的医院，低于平均值4 790.2元。

图1 云南省30家三级综合医院DRGS 组数与CMI值分布

图2 云南省30家三级综合医院效率指数分布

4.医疗安全比较。低风险组是指由于疾病本身导致死亡的可能性极低，低风险组患者死亡的最大原因可能因为临床过程有差错所致，是一个比较敏感反映医疗质量安全的指标。[7]2017年，云南省19家三级综合医院低风险组死亡率为0%，8家医院低风险组死亡率为0.01%，2家医院（医院8和医院12） 低风险组死亡率为0.02%，低风险组死亡率最高的是医院19，为0.04%，需进一步加强医疗安全意识，提高医疗质量。

5.综合绩效排名对比。根据服务规模、服务能力、服务效率、医疗安全等维度综合评价结果显示：综合绩效排名前五位的医院依次是医院1、医院2、医院3、医院5、医院11，排名后五位的医院依次是医院18、医院25、医院23、医院26、医院30和医院28（见表2）。

三、讨论

DRGS指标应用于医院绩效评价更加科学合理，有助于医院实行精细化管理。在推行中要学会辩证看待DRGS的应用，因地适宜地改进细节问题，规避DRGS带来的消极影响。目前，云南省DRGS应用仍处于探索中，一些问题值得我们深入研究探讨。

1.DRGS 的医院绩效评价有助于医院精细化管理。基于DRGS的绩效评价指标体系将绩效评价指向学科水平、运营效率、服务病种广度、资源消耗程度及医疗质量安全等内涵质量方向，[8]各个维度指标比较符合实际，提高了医疗服务绩效评价的科学性和合理性，使用方法灵活，应用范围广，不同医院、不同科室、不同医生之间可以进行比较，帮助医院查找差距和问题，引导医院健康科学发展。一方面在提升医疗质量的前提下有效降低住院费用，减轻医保和患者的负担，保障患者利益。另一方面，DRGS的应用使得医院绩效考核科学合理，提高医院的质量和效率，有助于医院精细化管理，从而达到医院、医保、患者三方共赢。

2.建立完善病案信息控制管理体系。首页数据质量是医院质量管理的重中之重，DRGS的全部内容和指标都来源于病案首页，病案首页的每一个项目都可能影响DRGS评价结果。[9]DRGS分组中，最基础的数据是主要诊断，主要诊断选择是否正确直接影响到DRGS分组结果，医院绩效评估结果直接受到影响，其他诊断、手术和操作等因素也会影响DRGS分组。因此，规范有效填写病案首页数据是有效执行医院绩效评估的前提，各医院要按照国卫办医办[2016]24号文件中《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016）版》相关要求，按时保质量上报病案首页数据，定期对编码人员进行培训，重视和提高医院数据的质量，加大对医疗机构病案数据的监督检查力度。

表2 云南省30家三级综合医院绩效指标对比

3.扩大DRGS病种覆盖范围。德国在2011年修改阶段确定了1 200个DRGS组数，法国在2015年确定了2 297个组数，台湾地区全面实施的DRGS组数是1 716组。[10]目前，我国DRGS组数为1 043组，2017年云南省三级综合医院中DRGS组数最多是680组，平均575组。我国DRGS仍处于初步阶段，与发达国家和地区相比还存在一定的差距，云南省医院DRGS组数还需增加，在充分收集省内各级医院的DRGS基本数据基础上，从诊断明确、治疗手段成熟的病种入手，逐渐扩大覆盖范围，并根据实际情况不断修改、反馈和完善，拓宽DRGS病种覆盖面。这不仅利于医院提高工作效率，降低医疗成本，促进医疗质量的提高，也兼顾了患者、医保等多方利益，达到医疗质量与费用的合理平衡。

4.统一全省DRGS支付规范。分组、权重、费率是DRGS的核心要素，支付标准能全面反映医院服务成本，直接决定是否能对医院正常运营进行合理补偿。云南实施DRGS支付方式改革试点较早，存在各州市标准和思想不统一的情况，全省要尽快统一DRGS支付规范，统一分组和统一权重，做到临床诊疗数据规范化管理“四统一”。根据实际支付结果，科学合理调整DRGS分组，细化外科组与操作组的分组，调整部分变异度较大的DRGS组支付权重。本着同病同治同级别同费用标准的原则制定费率，[11]加强医院成本管理，完善医疗成本测算机制，提高医院成本核算水平，为DRGS支付标准提供科学依据。

5.加强对DRGS 的宣传培训工作。DRGS指标比较科学，应用于医院绩效管理相对公平合理，也比较容易操作。[12]政府应加强对DRGS相关知识的宣传工作，让医务人民和群众了解其优劣势，从而推动DRGS改革。各地区、各医院也要加强对DRGS的交流培训工作，交流分享各地区DRGS的试点经验，各地区根据当地实际情况实事求是、取长补短、循序渐进，不断改进DRGS细节问题，逐步在全国推广实行DRGS，让全国未开展DRGS工作的地区少走弯路和错路。◆