中医饮食宣教对维持性血液透析终末期肾脏病患者内环境的影响

浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院） 杭州 310014

慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF），是由各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，其终末阶段也称为尿毒症期[1]。所有的慢性肾脏疾病发展至终末期，均会引起机体内环境失衡、矿物质与骨代谢紊乱。血液净化技术包括血液透析和血液滤过，是治疗CRF的有效方法之一，但不能有效纠正CRF所致的钙磷紊乱、骨代谢紊乱以及维生素D3缺乏，也不能阻止继发性甲状旁腺功能亢进及心血管事件的发生。尽管肾脏替代治疗在不断发展，但终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的死亡率仍然很高，而且在众多死亡原因中，营养不良及内环境紊乱占重要地位。

中医食疗学有着悠久的历史和丰富的内容，整体辨证观在食疗中的应用是经过多年实践总结出来的精华[2]。中医食疗已在高血压、高血脂、糖尿病等方面取得显著的效果[3]。既往临床对于中医饮食宣教的研究多集中检测患者的营养状态指标，本项目则主要通过观察中医饮食宣教对维持性血液透析ESRD患者机体内环境相关指标的影响，探讨中医饮食宣教对透析患者机体内环境的调节作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2018年6月在我院血液透析中心接受治疗的65名ESRD患者。其中男36例、女29例，年龄22～90岁，平均（67.38±15.64）岁，透析龄7.54～61.15个月，平均（31.40±17.37）个月。 根据随机数字表法将患者分为中医饮食宣教组（观察组）和传统饮食宣教组（对照组），其中观察组33例，男19例、女14例，年龄30～90岁，平均（69.18±12.51）岁；透析龄7.45～61.15个月，平均（31.33±17.69）个月；对照组32例，男17例、女15例，年龄22～90岁，平均（65.53±18.34）岁，透析龄7.62～60.23个月，平均 （31.46±17.29）个月。两组患者年龄、性别、透析龄等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合2012年肾脏病改善全球组织（kidney disease improving global outcomes,KDIGO）的慢性肾脏病5期的诊断标准[4]：肾小球滤过率≤15mL/（min·1.73m2） 的维持性血液透析患者；（2）年龄≥18岁，透析龄≥3个月，2～3次/周，3～4h/次；（3）与研究人员沟通无障碍；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）预期半年内接受肾移植手术者；（2）病情危重，生活不能自理者；（3）心理认知功能严重紊乱者；（4）拒绝参加或拒绝配合者。

1.3 治疗方法 两组患者均采用金宝200S双泵血液透析仪治疗4h，滤过器采用Revaclear 300/400，膜表面积1.4～1.8m2，血流量230～300mL/min，透析液流量500mL/min。

1.4 饮食宣教方法

1.4.1 传统饮食宣教法 对照组患者行透析治疗期间，由责任护士对其进行传统饮食宣教，具体包括能量管理、优质蛋白质摄入、限钾、限盐、限磷、控制液体摄入、补充维生素等内容。

1.4.2 中医饮食宣教法 观察组患者行透析治疗期间，在传统饮食基础上进行中医饮食宣教，根据患者舌苔、脉象、大小便、胃纳情况，以及是否存在畏寒、夜间口干、发热等临床症状，将患者分为阴虚燥热、气阴两虚、脾肾气虚、阴阳两虚等证型，并根据每位患者的中医辨证分型给予个性化的饮食宣教和指导。

1.4.2.1 阴虚燥热证 口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。饮食处方：百合12g，熟地9g，丹皮6g，熬粥服用；辅以适量西芹、苦瓜等。

1.4.2.2 气阴两虚证 倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗，面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮，舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。饮食处方：太子参9g，莲子肉12g，百合9g，熬粥服用；辅以适量山药、木耳等。

1.4.2.3 脾肾气虚证 小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖、苔簿白，脉细带滑。饮食处方：石莲子9g，山药15g，薏苡仁18g，熬粥服用；辅以适量香菇、黄鱼、扁豆。

1.4.2.4 阴阳两虚证 精神萎靡，形寒肢冷，大便泄泻，阳痿，遗精，面色苍白无华，倦怠乏力，面目浮肿，腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。饮食处方：肉苁蓉9g，山药15g，枸杞子12g，熬粥服用；辅以适量山羊肉、山药、甲鱼等。

1.5 疗效评价 分别于干预前及干预12个月后收集两组患者血液透析前的血液样本，经过抗凝处理后，分别检测生化指标、细胞因子以及肠黏膜通透性相关指标水平。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料以频数、率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s或中位数表示，组间比较采用student-t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宣教前后两组患者生化指标比较 宣教前两组患者血液透析前各生化指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；不同饮食宣教后两组患者血液透析前大部分生化指标均有所改善，与同组宣教前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。宣教后两组间比较，观察组患者低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反应蛋白表达降低，差异有统计学意义（P＜0.01,P<0.05）；高密度脂蛋白、尿素氮、总胆固醇表达略有降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；血钙、白蛋白表达略有增加，差异有统计学意义（P＜0.05，P<0.01）。 见表1。 结果提示中医饮食宣教对患者血液透析前生化指标改善效果更佳。

表1 宣教前后两组患者血液透析前生化指标比较

2.2 宣教前后两组患者血清细胞因子水平比较 宣教前两组患者血液透析前血清细胞因子水平差异无统计学意义（P＞0.05）；宣教后患者血液透析前肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）表达水平与宣教前差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，宣教后观察组患者血液透析前TNF-α、IL-1β和IL-6表达水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

2.3 宣教前后两组患者肠黏膜通透性相关指标比较宣教前两组患者肠黏膜通透性相关指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者宣教后血液透析前D-乳酸、全段甲状旁腺激素（intact human parathyroid hormone，i-PTH）、 同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）、β2-微球蛋白、内毒素水平较宣教前降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；分泌型免疫球蛋白A （secretory immunoglobulin A，sIgA）水平增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较，观察组患者宣教后血液透析前D-乳酸、i-PTH、HCY水平略有降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；AOPP、β2-微球蛋白、内毒素水平降低，sIgA水平增加，差异有统计学意义（P<0.01，P＜0.05）。 见表3。

表2 宣教前后两组患者血液透析前细胞因子比较（pg·mL－1）

3 讨论

ESRD患者机体内环境状态均会出现异常，血液透析作为目前的首选治疗手段虽然在控制病情上有一定的效果，但无法将患者内环境状态调整至正常。本研究发现，经过中医饮食宣教后，维持性血液透析的ESRD患者血液透析前低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反应蛋白水平降低，AOPP、β2-微球蛋白、内毒素水平降低，而sIgA水平增加，差异有统计学意义，其中观察组患者血液透析前血磷和血钙水平有显著改变。血液透析患者在透析前出现高磷血症，中医饮食宣教方法通过指导患者调整饮食，减少对磷的摄取，使患者血液透析前血磷水平降低。ESRD患者常伴有脂质代谢的紊乱，高脂血症的出现会导致心血管并发症加重，而中医饮食宣教还有利于改善患者脂质代谢紊乱，本研究中观察组患者低密度脂蛋白、总胆固醇、血肌酐、尿素氮水平均低于对照组。

表3 两组患者血液透析前肠黏膜通透性相关指标比较

中医宣教饮食配合治疗后，患者血液透析前其他指标的水平也有所改善，可能与其饮食中所含物质元素发生变化等有一定的关系。ESRD患者HCY水平明显高于正常人，因此常伴随心血管疾病的发生，中医饮食宣教后患者HCY水平降低。PTH主要作用于骨和肾小管，促进骨钙入血，抑制近曲小管对磷的重吸收[5]。随着肾功能损伤，肾脏对iPTH的降解减少，导致血浆iPTH水平升高；而血清钙磷平衡的异常也会引起iPTH生成增加。本研究证实，饮食宣教后患者血液透析前的iPTH水平均降低。

C反应蛋白是尿毒症微炎症的敏感而重要的标志，ESRD患者C反应蛋白水平明显高于正常人群[6]。中医饮食宣教后，观察组患者血液透析前C反应蛋白水平有所下降，且较对照组明显。而同样作为炎症指标的细胞因子变化不及C反应蛋白灵敏，细胞因子是由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的介导和调节免疫、炎症反应的多肽，众多因素综合导致ESRD患者体内细胞因子平衡失调。IL-1β、IL-6和TNF-α已被证实与透析过程中出现的发热、头痛、低血压和营养不良密切相关[7]。研究发现，尿毒症患者血液中钙磷乘积升高，超敏C反应蛋白和IL-6表达显著高于正常人[8]。而本研究发现，通过中医食疗宣教，降低了IL-1β、IL-6和TNF-α等细胞因子水平，能够改善患者的炎症状态。AOPP是一种新发现的尿毒症毒素，它是由于炎症细胞、补体系统反复激活，使蛋白质的氨基酸残基产生具有双酪氨酸的交联结构，从而形成的各种蛋白质氧化终产物的总称，AOPP在体内可促发炎症效应并导致中性粒细胞的呼吸爆发，引起更强的氧化应激，并加重全身的微炎症状态[9]。本研究发现，中医饮食宣教后患者血清AOPP水平显著降低，说明中医食疗对改善AOPP反映的微炎症状态也有一定效果。β2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白[10]，正常人β2-微球蛋白的合成率及从细胞膜上的释放量相对恒定。β2-微球蛋白可以从肾小球自由滤过，99.9%在近端肾小管吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，故而正常情况下β2-微球蛋白的排出是很微量的，而尿毒症患者肾小球滤过率降低，血清β2-微球蛋白水平急剧增加[11]。本研究中，中医饮食宣教后患者血液透析前体内β2-微球蛋白水平降低，提示中医食疗对患者肾小管功能可能具有一定的保护作用。

综上所述，本研究结果提示中医饮食宣教比传统饮食宣教对维持性血液透析ESRD患者内环境改善效果更为明显，包括改善炎症、微炎症状态，维持电解质平衡，减少甲状旁腺功能亢进的风险等。因此笔者认为，中医饮食宣教可能成为ESRD患者血液透析的有效辅助手段，而其具体的治疗机制尚需进一步探讨。