氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察

王瑞霞

河南省偃师市人民医院 471900

短暂性脑缺血发作(TIA)是神经内科常见的局灶性脑缺血疾病，TIA的发生可能与脑动脉粥样硬化、微血栓、心脏疾病、血流动力学改变有关，颈动脉或椎—基底动脉系统短暂性血液供应不足导致脑部局部突发性、短暂性的缺血[1]。对于TIA的治疗要积极控制危险因素，使用抗血小板聚集药物，帮助改善脑微循环，氯吡格雷、阿司匹林是临床上针对TIA治疗应用最多的药物，两种均属于抗血小板聚集药物，在TIA的早期抗血小板或抗凝治疗二级预防中发挥了重要的作用[2]。本文以2018年1—12月78例TIA患者为对象，观察氯吡格雷联合阿司匹林在TIA治疗中的发挥的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1—12月本院收治的78例TIA患者为对象。纳入标准：(1)符合临床上关于TIA的诊断标准[3]:①起病突然、持续时间短、24h内症状恢复，②长反复发作，③CT、MRI或脑血管超声观察到颅内病变，血流情况异常；(2)服药依从性良好。排除标准：(1)氯吡格雷或阿司匹林过敏者；(2)肝肾功能异常、贫血者；(3)不同意参与研究者。根据随机数表法分组：甲组39例，男20例，女19例，年龄47～75岁，平均年龄(61.45±14.35)岁，其中13例明确有高脂血症、10例合并冠心病、16例糖尿病。乙组39例，男22例，女17例，年龄48～76岁，平均年龄(62.03±15.08)岁，其中15例合并糖尿病、14例合并高脂血症、10例高血压。本研究上报我院伦理委员会，并获得批准，由患者或家属签署同意书。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2 方法 甲组患者采用单抗治疗，口服阿司匹林肠溶片(意大利 Bayer S.p.A,国药准字J20080078，规格100mg/片)，1片/次，1次/d，连续服用半年。乙组采用双抗治疗，即在阿司匹林用药基础上加用氯吡格雷，口服硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格25mg/片)，2片/次，1次/d，连续用药半年。

1.3 观察指标 根据病情控制时间、复发情况评价疗效，患者经治疗1d后各项症状被控制，情况好转的视为显效；患者经治疗2～3d后病情被控制，1个月内未再发作的视为有效；与治疗前无差异，甚至病情加重者视为无效。总有效率为显效率和有效率之和。分别于入院当日和治疗后6个月复诊，抽取患者清晨空腹抗凝静脉血液4ml，使用BV-100血液黏度测试仪和GX-964型血小板黏附—体外血栓形成两用仪，根据血液流变宏观检测质量控制方法进行规范化操作，检测全血黏度(ηb)[毛细管法]、血浆黏度(PV)、血细胞比容(HCT)、纤维蛋白原(FIB)及血小板聚集率(AA)等指标。

2 结果

2.1 两组疗效比较 乙组治疗总有效率明显高于甲组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 治疗前后血液流变学检查比较 治疗前，两组血液流变学检查各项指标对比无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均有显著改善，但乙组明显优于甲组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后血液流变学检查比较

注：与乙组比较，*P>0.05；与乙组比较，#P<0.05；与治疗前比较，aP<0.05。

3 讨论

随着人们生活水平的改善，脑血管病的发病率逐年上升，而TIA作为脑缺血性疾病的预警信号受到了更多的重视[4]。TIA的病因和发病机制至今不明确，但颈动脉硬化是其主要的病因之一，因动脉硬化导致血管狭窄或闭塞，长期的颈动脉狭窄导致脑内血流动力学性的末梢低灌注状态，尤其是合并高血压的患者，脑血管的自动调节系统受损，当血压突然下降时更容易引发TIA；另外，因动脉硬化导致血管内形成斑块，不稳定斑块脱落也容易引起TIA[5]。因此，预防和控制动脉硬化成为临床上处理TIA的重要措施。

除了早期再通方式，应用抗血小板药物治疗脑缺血性疾病是临床上唯一具有循证医学证据治疗手段，近年来，国际上开展了一系列抗血小板药物治疗脑缺血性疾病的研究，包括糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂、氯吡格雷单用、阿司匹林单用、氯吡格雷和阿司匹林联合使用等药物治疗方式[6]。首先，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂具有较强的抗血小板活性作用，在急性冠脉综合征的治疗中获得了肯定，但长期应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能引起严重的颅内出血隐患，其风险超过获益，因此研究者们认为糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用希望渺茫。其次，虽然有研究证实阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂相比于单用阿司匹林效果好，虽然该方法值得期待，但因迄今为止还缺少大量的证据支撑，其应用普遍性不高[7]。因此，阿司匹林、氯吡格雷单独或联合使用成为早期抗血小板或抗凝治疗的二级预防措施。

阿司匹林是抗血小板治疗的经典药物，最早用于解热镇痛，随着对阿司匹林的研究和认知不断深入，人们发现小剂量的阿司匹林可抑制血小板聚集，起到预防血管内血栓形成的作用，其作用机制是通过抑制诱导血栓烷A2生成过程中乙酰化血小板花生四烯酸代谢中的丝氨酸，起到抑制血栓烷生成，抑制血小板聚集和释放的效果[8]。氯吡格雷是临床应用最广泛的P2Y12抑制剂，是众多权威指南认定的冠脉粥样硬化性疾病的一线用药，与阿司匹林一样，氯吡格雷也属于抗血小板聚集药物，能够阻止二磷酸腺苷与血小板抗体结合，从而发挥抗血小板聚集的效果[9]。

本文结果显示，乙组治疗总有效率显著高于甲组。这也说明，单用阿司匹林或采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗TIA都有一定的效果，但相较于使用单抗药物，双抗药物治疗效果更好。这可能是因为氯吡格雷具有特异性，阿司匹林联合氯吡格雷还能起到抑制血小板黏附，减少微血栓的发生，对预防TIA再发有积极意义，并且多项临床研究也证实，氯吡格雷对动脉硬化血栓形成性疾病有早期和长期的保护作用。同时，研究还指出，治疗后，两组血液流变学检查各项指标均有显著改善，但乙组明显优于甲组。血液黏稠度上升、机体凝血功能亢进是脑血管疾病的危险因素，但因阿司匹林和氯吡格雷两药的起效机制不同，联合用药既能增强药效，又能弥补单一用药的不足，从血液流变学检查指标结果来看，联合治疗方案可降低血液黏度，帮助改善患者脑循环，减少再发风险。这与赵刚峡等[10]的研究结果有一致之处，赵刚峡认为氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA的疗效明显，可改善神经功能、血小板功能和凝血功能，对患者的良好预后具有促进作用。

综上所述，采用氯吡格雷与阿司匹林联合用药可帮助改善短暂性脑缺血发作患者血液流变学，提高疗效，值得推广。