经乳突面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫

张文瑾 胡云龙 陈 琦 胡金旺

安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽省合肥市 230000

随着经济提升和交通的发展，外伤性面瘫的发生率随之增高，而外伤性面瘫不仅对患者的生活产生严重的影响，也使患者的心理产生较大的压力。面神经减压手术作为治疗颞骨外伤性面瘫的主要手段之一，其手术时机及范围的选择及疗效分析仍在探讨中。本文通过回顾性分析和总结2013—2019年在我科行乳突面神经减压术的29例颞骨外伤性面瘫患者的资料，探讨经乳突面神经减压术治疗外伤性面瘫的手术时机、减压范围及疗效，为临床治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科2013—2019年收治的29例经乳突面神经减压术的外伤性面瘫患者为研究对象，其中男21例，女8例，年龄22～63岁，病程2周～6个月。均为单侧面瘫，左右侧分别为11例、18例。病程2个月内的患者为16例，>2个月的患者为13例。外伤原因包括车祸伤24例，坠落伤4例，重物砸伤1例。所有患者术前均有不同程度的颅脑外伤或全身复合伤。根据骨折线与颞骨岩部长轴的关系，纵行骨折15例，横行骨折10例，混合型骨折4例；根据术前纯音听阈，感音神经性耳聋15例，传导性耳聋4例，混合型耳聋7例，正常听力3例。病例入选标准：(1)术前面神经电图检查显示变性百分比>90%；(2)术前经保守治疗症状无明显改善；(3)颅脑外伤病情稳定；(4)面神经骨管骨折损伤范围为迷路段远心端至茎乳孔[1]。

1.2 术前评估 所有患者术前详细询问受伤病史，面瘫发生或发现的时间。除行常规查体(纤维耳内窥镜检查)外，还须完善面神经电图、面肌电图(EMC)、听力学检查(纯音听阈、声导抗)、定位实验(镫骨肌声反射)、影像学检查(颞骨轴位薄层CT)。由3名耳鼻喉科医生按H-B面神经评级系统对患者进行评估分级[2]。

1.3 手术方法 本研究所有患者均采用经乳突面神经减压术。耳后切口，行乳突轮廓化，开放鼓窦，经面隐窝入路，暴露面神经，保持耳道后壁和鼓膜完整。探查听骨链，无听骨链脱位或骨折者，保留听骨链完整。反之，可根据术中情况，行Ⅰ期听骨链重建术。探查面神经，其中磨出面神经第二膝部—茎乳孔2例，磨出面神经水平段—茎乳孔15例、磨出面神经膝状神经节—茎乳孔4例、磨出面神经迷路段—茎乳孔8例，使得面神经骨管保留一层薄蛋壳样的骨质，用显微刮匙剔除面神经上的薄蛋壳样骨片，眼科角膜刀切开鞘膜，切开方向与神经纤维平行, 暴露的面神经表面用颞肌筋膜及地塞米松的明胶海绵覆盖。

1.4 统计学方法 术后6个月再次对患者进行面神经功能评估，应用χ2检验法统计病程2个月内及2个月以上者的面神经功能分级数据(SPSS17.0统计软件)，P<0.05提示有统计学意义。

2 结果

29例患者均手术成功。29例外伤性面瘫患者术前按H-B分级方法评价面神经功能为：Ⅳ级2例、Ⅴ级22例、Ⅵ级5例。出院时完全恢复面肌功能的患者0例，术后6个月时，比较手术前后发现面神经功能均有不同程度的改善，见表1，面神经功能恢复至Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级者分别为9例(31.0%)，13例(44.8%)，6例(20.7%)，1例(3.4%)。术前病程在2个月内者面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者为15例，手术效果优于术前病程2个月以上者7例，差异有统计学意义(P=0.026)，见表2。此外，术中探查发现：面神经损伤部位位于垂直段、水平段(包括垂直段与水平段交界处，即第二膝部)、膝状神经节、多段者分别为2例、19例、3例、5例。

表1 29例经面神经减压术前术后面神经功能H-B分级

表2 术前不同病程组术后面神经恢复情况(例)

3 讨论

3.1 手术时机与疗效 在人体内，面神经是在骨管里走行最长的神经[3]，其走行路径中转折分支较多，转折角度较大，故面神经骨管在外伤后常会不同程度的断裂及凹陷，造成管腔狭窄，严重时碎骨片嵌插于面神经中，致使面神经因缺血缺氧而水肿，继而管腔压力升高，造成面神经损伤及功能丧失。而面神经减压手术旨在解除管腔压力，消除神经水肿，从而促进其功能恢复。病生理研究发现，损伤后3周为神经修复的最佳时间，此时神经胞体内合成代谢最旺盛，新的轴浆从轴突萌发，不断移向轴突末端，弥合中断区的空缺[4]。伤后3～4周神经中断端的轴浆运输及雪旺细胞增生活跃，6～8周非变性神经纤维开始从阻滞状态恢复传导能力[5]。临床研究中发现2个月内受损的面神经逐渐肿胀直至高峰，2个月以上者面神经肿胀程度减轻，但受损时间长，加重了受损程度[6]。虽然目前公认创伤性面瘫患者应尽早考虑面神经探查及减压术[7]，但他们往往多伴有颅脑损伤或全身复合伤，不宜早期被观察并行手术治疗，因此结合临床和病生理研究结果，本文选择病程2个月为节点，分析研究面神经减压在创伤性面瘫中的疗效，发现病程在2个月内者手术效果优于2个月以上者，说明创伤后2个月内行手术治疗有疗效，且效果较为满意。此外有学者尝试为面瘫时间超过1年的患者行面神经减压术，发现亦是有效的[8]。一般面神经减压术后6个月，面瘫多可恢复到正常的80%左右[9]。另外，在本研究的病例中，探查发现19例患者骨折线经过面神经水平段，只有8例患者骨折线经过膝状神经节。与Darrouzet及李建东等人发现的面神经损伤主要累及膝状神经节[1,9]不一致，这可能与研究病例较少有关。

3.2 手术技术及范围 国内学者在面神经减压术的基础与实践等方面做了大量工作[1,10-13]，认为经乳突入路行次全程面神经减压术可减压面神经迷路段远心端至茎乳孔处的面神经，可获得较好的疗效。但部分学者研究发现，局部面神经损伤行局部减压术，亦可获得较好效果[14]。鲁飞等认为经耳后乳突径路分别行膝状神经节等各段减压，减压范围应至正常面神经两端5mm为宜[15]。本文29例患者中骨折线位于垂直段者，减压范围为膝部—茎乳孔；骨折线位于第二膝部，减压范围为水平段—茎乳孔；骨折线位于水平段者，减压范围为膝状神经节—茎乳孔；骨折线位于膝状神经节或多段骨折，减压范围为面神经迷路段—茎乳孔。这种手术方式的选择对部分患者来说，手术创伤小，且效果显而易见。尽管有学者发现打开面神经鞘膜对面神经有轻度损伤，但部分学者认为单纯打开骨管不能完全释放神经内膜压力，应将面神经管开放宽度达1/2并切开神经鞘膜[3]。我们使用眼科角膜刀沿神经纤维方向切开鞘膜，因其锋利减少反复操作来降低对面神经损伤的风险。显露出的面神经用颞肌筋膜覆盖，避免肉芽长入[16]。

综上所述，面神经减压术是治疗外伤性面瘫的有效手段。手术效果与术前面神经损伤的病程有关，外伤后2个月内手术效果较好。经乳突进路可从迷路段、膝状神经节至茎乳孔进行面神经减压，临床应用价值较高。在临床研究中，手术时机的选择和手术范围的选择还需进行多中心数据分析。