大网膜结节病1例

刘一丹 单毓强

浙江中医药大学第四临床医学院1(310053) 杭州市第一人民医院胃肠外科2

结节病是一种可累及多个器官的罕见疾病，孤立的腹膜结节病更为罕见。由于发病率低、相关研究少，临床医师对腹膜结节病的认知有限，导致临床诊断较为困难。本文回顾性分析1例杭州市第一人民医院胃肠外科收治的大网膜结节病病例，结合相关文献探讨该病的诊断和治疗方法，以期提高其早期诊断和治疗水平。

病例：患者女性，52岁，入院前6个月无明显诱因出现体质量下降，6个月内约下降7.5 kg，当时无畏寒、发热，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无呕血、便血等不适，未就医寻求治疗。入院前3个月起出现腹胀伴上腹部阵发性钝痛，无肛门停止排便、排气，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，超声检查示腹腔积液，右侧卵巢内回声不均匀伴钙化，予对症治疗(具体不详)，效果不佳。为进一步治疗，至杭州市第一人民医院胃肠外科就诊，拟腹水待查收入院。本次发病以来患者精神欠佳，纳差，睡眠尚可，二便无殊。既往体健，无肺病、结核病史，无手术史，家族中无类似病史。

入院体格检查：体温36.9 ℃，脉搏58次/min，呼吸18次/min，血压108/72 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神欠佳，消瘦体态，全身皮肤、黏膜无黄染，未触及肿大的浅表淋巴结；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射存在；颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音稍粗，可闻及湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，脐周轻压痛，余腹无压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肝脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规、生化、凝血功能正常；结核感染T细胞检测(T-SPOT)、结核杆菌抗体(IgM+IgG)均阴性；血清肿瘤标志物CA125 308.9 kU/L。上腹部CT平扫+增强扫描提示中上腹部系膜间隙明显浑浊模糊，腹膜和网膜增厚，局部肠壁明显增厚水肿；下腹部CT平扫+增强扫描提示大网膜板状增厚，肠系膜间隙少许浑浊，盆腔少许积液(图1A)。胸部CT平扫+高分辨靶扫描：双肺感染，部分呈细支气管炎改变，附见腹腔积液。

患者腹水待查，利尿、肠内营养等对症保守治疗效果欠佳，不能排除腹膜肿瘤，遂行腹腔镜探查。术中见大网膜增厚，僵硬呈板状，网膜表面有大量白色结节，腹腔内可见约200 mL淡黄色透明积液，取腹水和大网膜活检标本送检。腹水外观黄色微浑，李凡他试验(+)，有核细胞计数600/μL，中性粒细胞10%，淋巴细胞 90%，总蛋白39.1 g/L，葡萄糖2.24 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH) 224 U/L，腺苷脱氨酶(ADA) 22 U/L，涂片未找到抗酸杆菌。大网膜活检病理：“大网膜”见大量肉芽肿性结节形成，网状纤维(+)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)，六胺银染色(-)。请内科会诊，考虑结节病，予甲泼尼龙片8 mg 3次/d联合甲氨蝶呤片7.5 mg 1次/周治疗，1周后患者症状较前明显好转并出院。

出院后继续内科门诊随诊治疗。近期复查腹部CT平扫+增强扫描提示术后改变，余未见明显异常(图1B)；CA125 20.3 kU/L，无腹痛、腹胀，体质量较前增加2 kg。

讨论：结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为特征性病理改变的罕见疾病[1-2]。北欧人和非裔美国人发病率最高，亚洲国家发病率最低；男性诊断高峰年龄为30～50岁，女性为50～60岁，女性发病率略高于男性[2-3]。结节病可累及全身各个器官，主要侵犯肺和胸内淋巴结，其次是皮肤和眼部[2]。肺结节病在所有结节病患者中占90%以上，其中三分之一的患者病变同时累及肺外器官，单独累及腹内器官的结节病相当罕见[4]。孤立的腹内结节病可累及肝、脾[5-6]，仅累及大网膜者更为罕见。结节病的病因和发病机制尚不明确，可能与感染、化学物刺激、遗传、环境、免疫等因素有关。腹内结节病的临床表现取决于其所累及的器官，腹膜结节病可出现渗出性腹水、腹膜多发肉芽肿性结节引起的腹痛等表现。此外，患者尚可有低热、盗汗、体质量减轻、乏力等非特异性临床表现。由于发病率低、临床罕见，腹膜结节病的相关研究报道较少，诊断有一定难度。本例患者存在腹水、血清CA125升高，易与卵巢恶性肿瘤、腹膜恶性肿瘤混淆。近年来，由于PET-CT、MRI等影像学技术的应用，结节病的器官累及更易被发现，且有利于疾病活动性的评估[7]。结节病的诊断应基于临床、影像学和病理学表现综合判断[2]：①受累部位活检标本组织病理学检查发现非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；②符合结节病的临床和影像学表现；③排除引起肉芽肿性炎症的其他原因，如真菌和分枝杆菌感染、异物反应、肿瘤等。

A：术前下腹部增强CT示大网膜板状增厚，肠系膜间隙少许浑浊；B：出院后随访腹部增强CT示术后改变，余未见明显异常

结节病常自然消退，一般不会对受累器官造成永久性的损害，因此无症状的患者无需治疗。腹内结节病的治疗主要取决于器官受累情况、症状严重程度和手术治疗的可行性[4]。目前结节病的治疗主要为药物治疗(包括糖皮质激素和非糖皮质激素)。糖皮质激素是治疗结节病的一线药物，非糖皮质激素中的甲氨蝶呤被推荐作为二线治疗的首选，英夫利西单抗为三线治疗药物[8]。当腹内结节病患者出现肠梗阻、穿孔、大出血等并发症时，则需手术治疗[9]。本例患者以腹胀、消瘦为主要临床表现，明确诊断后予糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗，症状明显好转，预后较好。

综上所述，腹膜结节病是一种罕见的肺外结节病，临床表现多与常见的腹部感染性疾病或肿瘤性疾病类似，缺乏特异性，临床医师在接诊有类似表现的患者时，很少会考虑到结节病，确诊需有组织病理学证据。对于出现症状的结节病患者，应予糖皮质激素治疗。在临床实践中，医师应提高对腹膜结节病的警惕和认知，综合应用影像学、组织病理学检查等方法以提高诊断率。