电刺激联合手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛的效果

付婷婷 郭汉青 李委蔚 田英 刘青云 赵淑萍

[摘要] 目的 探討电刺激联合手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛的临床效果。方法 收集2018年3月—2019年6月于青岛市妇女儿童医院就诊的73例产后盆底肌筋膜疼痛病人作为研究对象，随机分为观察组（37例）和对照组（36例）。对照组病人在指导下进行盆底肌训练，观察组在此基础上给予神经肌肉电刺激并手法按摩治疗。比较两组病人治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、女性性功能指数（FSFI）评分和盆底肌力的变化，并比较两组治疗有效率。结果 治疗前，两组病人VAS评分、FSFI评分和盆底肌力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组病人VAS评分均低于治疗前，FSFI评分和盆底肌力均高于治疗前，且观察组三者改善均优于对照组，差异均有统计学意义（t=4.480～5.035，P<0.05）。观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（80.00% vs 54.29%，χ2=5.94，P<0.05）。结论 电刺激联合手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛有效率高，同时可提高盆底肌力，改善女性性功能障碍，值得临床推广应用。

[关键词] 盆底疾病;肌筋膜疼痛综合征;电刺激疗法;肌肉骨骼手法;治疗结果

[中图分类号] R686.3;R454.1  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）02-0237-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.051 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200325.1536.006.html;2020-03-026 16：37

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical effect of electrical stimulation combined with manual massage in the treatment of postpartum myofascial pelvic pain.  Methods A total of 73 patients with postpartum myofascial pelvic pain who attended Qingdao Women and Childrens Hospital from March 2018 to June 2019 were enrolled and randomly divided into observation group with 37 patients and control group with 36 patients. The patients in the control group received pelvic floor muscle trai-ning under medical guidance， while those in the observation group were given neuromuscular electrical stimulation combined with manual massage in addition to the treatment in the control group. The two groups were compared in terms of Visual Analogue Scale （VAS）， female sexual function index （FSFI）， and pelvic floor muscle strength before and after treatment， as well as treatment response rate after treatment.  Results Before treatment， there were no significant differences in VAS score， FSFI score， and pelvic floor muscle strength between the two groups （P>0.05）. After treatment， both groups had a significant reduction in VAS score and significant increases in FSFI score and pelvic floor muscle strength， and the observation group had significantly better improvements in these indices than the control group （t=4.480-5.035，P<0.05）. The observation group had a significantly higher response rate than the control group （80.00% vs 54.29%， χ2=5.94，P<0.05）.  Conclusion Electrical stimulation combined with manual massage has a high response rate in the treatment of postpartum myofascial pelvic pain and can improve pelvic floor muscle strength and female sexual dysfunction， and therefore， it holds promise for clinical application.

[KEY WORDS] pelvic floor disorders; myofascial pain syndromes; electric stimulation therapy; musculoskeletal manipulations; treatment outcome

越来越多的证据表明，妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病（PFD）的独立危险因素[1]。生育过程对盆底的损伤，可导致产后PFD的发生。盆底肌筋膜疼痛综合征是PFD之一，临床表现为下腹部及腰骶部隐痛不适、性交疼痛、性功能障碍等，妇科检查时盆底肌筋膜触痛阳性[2-3]。若不及时干预，可导致盆底损伤进一步加重，严重危害女性身心健康。目前常用治疗方法有盆底肌肉锻炼、物理治疗、药物治疗等，但存在起效慢、疗效欠佳等缺点[4]。电刺激疗法现已应用于产后盆底康复和妇科其他领域，以及男性慢性盆腔痛的治疗，效果显著[5-7]。手法治疗可以更好地松解、激活和强化盆底肌肉、筋膜[8]。本研究旨在探讨在盆底肌训练的基础上，结合电刺激和手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

2018年3月—2019年6月，选取在青岛市妇女儿童医院产后综合管理门诊就诊的73例产后盆底肌筋膜疼痛病人作为研究对象。选择标准：①主诉下腹部、腰骶部隐痛不适或性交疼痛，查体存在盆底肌筋膜疼痛触发点;②年龄23～40岁;③分娩后6周～12月;④恶露干净;⑤剖宫产切口或会阴损伤已愈合。排除标准：①有电刺激治疗禁忌证者，如癫痫、置入心脏起搏器、恶性肿瘤、治疗局部金属物置入者;②合并阴道炎、盆腔炎或其他妇科疾病;③剖宫产切口或会阴损伤未愈合或愈合不良;④不能坚持治疗和随访;⑤合并严重的心、脑、肝、肾及血管疾病者。入选病人均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究项目经医院医学伦理委员会讨论通过（017-2019-FEKY）。将入选73例病人随机分为2组，观察组37例，对照组36例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 指导病人进行盆底肌训练，具体方法如下：收缩会阴和肛门，避免腹部、大腿内侧、臀部肌肉用力，收缩保持3～5 s，放松5 s，每次训练15 min，每天2次，持续1个月。

1.2.2 观察组 在盆底肌训练的基础上，给予盆底神经肌肉电刺激及手法按摩治疗，隔日1次，共10次。①电刺激方法：病人排空膀胱，取仰卧位，双腿自然伸直并拢，全身放松，用乙醇棉签擦拭右侧髂前上棘处皮肤并粘贴体表电极片（50 mm×50 mm），将涂有润滑剂的阴道电极轻放入阴道，体表电极片和阴道电极与生物刺激反馈仪（麦澜德医疗科技有限公司，型號MLD-B4）连接，进行电刺激治疗。参数如下：频率80～120 Hz，脉宽80～120 μs，治疗时间15 min;频率2～4 Hz，脉宽230～270 μs，治疗时间15 min。治疗时需根据个体适应性由弱至强逐渐调节电流强度（范围0～100 mA），至病人能耐受但又不引起胀痛不适的最大值。②手法按摩治疗：每次电刺激结束后，由经验丰富并经统一培训的康复治疗师给予手法按摩治疗15 min。方法如下：病人取膀胱截石位或平卧位，两膝屈曲外展;治疗师手指涂润滑剂，用大拇指指腹按摩会阴体及两侧，待病人适应后，将示指、中指缓缓伸入阴道，找到紧张挛缩的肌肉，定位压痛点或扳机点，对其进行点状按揉牵拉，逐渐松解痉挛的盆底肌;初始压力小，病人适应后逐渐增大压力，力度以病人感觉舒适为宜[9]。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 分别于治疗开始前及治疗1个月后，采用视觉模拟评分法（VAS）评价病人盆底肌筋膜疼痛的程度。以0～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。

1.3.2 女性性功能指数（FSFI） 分别于治疗开始前及治疗1个月后，采用FSFI问卷评估病人性功能，包括性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交疼痛等6部分，每部分由2～4个问题组成，满分6分，总分36分。FSFI评分≥26.55分表示无性功能障碍，<26.55分表示有性功能障碍[10]。

1.3.3 盆底肌力 分别于治疗开始前及治疗1个月后，采用牛津肌力分级评价盆底肌力，将盆底肌力由弱到强分为0～V 级。0级：手指感觉不到肌肉收缩;Ⅰ级：能感觉到肌肉轻微颤动，但不能持续;Ⅱ级：肌肉不完全收缩，持续2 s，并能完成2次;Ⅲ级：肌肉完全收缩但没有抵抗，持续时间可达到3 s，能完成3次;Ⅳ级：肌肉完全收缩并具有轻微抵抗，持续时间可达到4 s，能完成4次;Ⅴ级：肌肉完全收缩，并可持续抵抗手指压力达到5 s或以上，完成5次及以上[11]。

1.3.4 治疗效果 于治疗1个月后评价治疗效果。显效：盆底肌筋膜触痛消失，VAS评分降至0分;有效：盆底肌筋膜触痛明显减轻，治疗后VAS评分下降≥50%;无效：盆底肌筋膜触痛无明显改善或加重，治疗后VAS评分降低<50%。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

观察组、对照组分别有1例病人失访，观察组1例病人未完成治疗退出研究，实际完成研究共70例，观察组和对照组各35例。

2.1 两组病人一般资料比较

两组病人的年龄、产次、体质量指数（BMI）、胎儿体质量、分娩方式及分娩后时间等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组病人VAS评分比较

两组病人治疗前的VAS评分差异无显著意义（P>0.05），治疗后的VAS评分均低于治疗前（t=11.600、18.315，P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=5.035，P<0.05）。见表2。

2.3 两组病人FSFI评分变化

两组病人治疗前的FSFI评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后的FSFI评分均显著高于治疗前（t=13.311、34.357，P<0.05），且观察组治疗后的FSFI评分高于对照组，差异有统计学意义（t=4.811，P<0.05）。見表2。

2.4 两组病人治疗前后盆底肌力变化

两组病人治疗前的盆底肌力比较差异无显著性（P>0.05），治疗后两组的盆底肌力均较治疗前显著提高（t=4.664、15.238，P<0.05），且观察组治疗后的盆底肌力高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.480，P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗有效率比较

对照组病人显效4例，有效15例，无效16例，总有效率为54.29%;观察组显效13例，有效15例，无效7例，总有效率为80.00%。两组治疗总有效率比较，观察组显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.94，P<0.05）。

3 讨  论

生育过程对盆底组织的损伤是导致PFD发病的重要因素[1]。女性妊娠过程中，宫内胎儿逐渐生长，导致腹部重力不断增加，经阴分娩时胎头挤压盆底组织、扩张软产道，导致盆底肌肉、韧带过度牵拉扩张，易引起产后盆底肌筋膜疼痛。亦有研究显示，剖宫产术中体内炎症因子的释放导致产后盆底肌静息肌电值升高，后者则与盆底肌筋膜疼痛相关[12]。产后盆底肌筋膜疼痛多发生于产后1～2个月，表现为腰、骶、臀、腿部的筋膜疼痛及肌肉僵硬，可伴有不同形式的性功能障碍，如性交痛、性唤起障碍、性高潮障碍等。国内有研究显示其发病率为21.38%～39.5%不等[13-14]，BEDAIWY等[15]报道其发病率约为13.2%，其中约有75%的病人VAS评分≥7分，严重影响了女性的生活质量。

产后女性处于特殊的生理时期，不宜采取药物及手术方法防治PFD，建议将盆底肌训练作为产后盆底肌筋膜疼痛的一线治疗方案，但该法存在病人依从性差、训练技巧不易掌握等缺点[1]，临床起效慢，治疗有效率不高。本研究中对照组进行盆底肌训练1个月后，4例显效，15例有效，有效率仅为54.29%，仍有近一半的病人遭受疾病困扰，临床急需更加有效的治疗方式。近年来，电刺激被广泛应用于妇科PFD的防治[5-6，16]，国内外有研究显示电刺激也是治疗慢性盆腔痛的有效措施[17-20]。该法通过阴道内置入电极给予低频电刺激，兴奋交感神经，抑制副交感神经，可阻断痛觉信号的传导，增加肌肉血液供应，促进作用部位的内啡肽样止痛物质的释放，起到缓解疼痛的作用。也有研究表明，手法按摩治疗肌筋膜疼痛效果较佳[17，21-23]。该法通过对痉挛的盆底肌肉及其触痛点进行按压、拉伸，解除肌肉紧张，放松肌肉并增加血供，可有效促进新陈代谢，达到镇痛的效果。本文中观察组病人经电刺激与手法按摩结合治疗后VAS评分明显下降，显效13例，有效15例，总有效率高达80%。与对照组比较，观察组VAS评分下降更明显，治疗有效率明显提高，说明电刺激联合手法按摩在缓解产后盆底肌筋膜疼痛方面效果更好。

在盆底肌训练基础上进行手法按摩还可唤醒受损盆底肌肉的本体感觉，诱导盆底肌肉自主收缩[9];而电刺激在缓解疼痛的同时，亦可增强盆底Ⅰ类肌和Ⅱ类肌的收缩力。本研究结果显示，与对照组相比，观察组病人盆底肌力提升更加明显，这与申志茜等[17]的研究结果一致。电刺激结合手法按摩在治疗产后盆底肌筋膜疼痛的同时，还可促进产后盆底功能损伤恢复，预防PFD发生发展。盆底肌筋膜疼痛可导致女性性功能障碍。本研究病人治疗后不仅疼痛缓解，FSFI评分也较前提高，且观察组提高更加明显，病人的性功能障碍得到改善。电刺激结合手法按摩在缓解疼痛的同时，能增强盆底肌力、改善阴道松弛症状，提高阴部神经敏感性[4]，从而提高病人的性生活质量和性生活满意度。

综上所述，在盆底肌训练的基础上，采用电刺激联合手法按摩治疗产后盆底肌筋膜疼痛，比单纯盆底肌训练治疗有效率高且效果更佳，同时可提高盆底肌力，改善女性性功能障碍，预防PFD的发生发展。电刺激设备临床可及，手法治疗经培训后亦可广泛应用于临床，二者联合治疗具有良好的临床可行性和有效性，值得推广应用。

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（本文编辑 马伟平）