“1+1+1”组合签约模式下家庭医生助理服务对社区糖尿病管理的效果研究

刘进萍

【摘要】目的 本研究基于“1+1+1”组合签约模式的家庭医生助理服务在管理2型社区糖尿病时临床疗效。方法 选取2017年3月～2018年3月在本社区中心接受2型糖尿病管理的的患者1028例。组合签约由家庭医生助理通知并由患者按照实际需求决定，其中签约组528例，而对照组为500例未签约患者。以2017年3月前为干预前，而2018年3月前为干预后。比较签约组与未签约组在干预前后的BM1以及血糖、血脂和血压。结果 两组患者在干预前的指标无统计学意义差异（P>0.05）;干预后，空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、收缩压和舒张压等明显低于对照组，具有统计学意义差异（P<0.05），而高密度脂蛋白胆固醇和BM1无差异。结论 “1+1+1”组合签约模式在2型糖尿病的管理效果较好，与家庭医生助理服务以及分级诊疗等制度结合紧密，适合推广。

【关键词】2型糖尿病;糖尿病管理;组合签约;家庭医生助理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.1..02

糖尿病作为本世纪非常紧急的世界安全问题，全球范围内共有4.15亿患者，其中1型糖尿病约为1/11[1]。而门诊诊断的2型糖尿病的糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅为1/3[2]。长期糖尿病并发代谢紊乱诱发多器官的损害，例如神经系统、心脑血管系统以及眼和肾等，为患者及其家属带来较大的经济压力。据权威数据统计显示，糖尿病的医疗支出约占占总医疗支出15%左右。西方国家早在上世纪70年代便提出2型糖尿病治疗需要上级医院及其附属社区卫生服务中心共同管理完成的观点[3]。2015年，我国上海在新一轮的社区卫生改革中提出建立社区卫生服务中心、区级医疗机构或市级医疗机构的家庭医生助理与患者进行组合签约，即所谓的“1+1+1”组合签约模式，强化对辖区居民的健康管理[4]。本文基于“1+1+1”组合签约模式的家庭医生助理服务在管理2型社区糖尿病时临床疗效研究，探讨在其他区域进行签约模式提供参考价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2017年3月～2018年3月在上海市颛桥社区卫生服务中心接受糖尿病管理的2型糖尿病患者1028位。组合签约由家庭医生助理通知并由患者按照实际需求决定，其中签约组528例，而对照组为500例未签约患者。

1.2 入组标准

（1）45岁≤患者年龄≤80岁;（2）患者在研究全过程（2017年3月～2018年3月）需要保持个体意识清醒;（3）2型糖尿病确诊需要在干预前完成，并满足空腹血糖高于7.0 mmol/L或者餐后2小时后血糖浓度高于11.1 mmol/L[5];（4）入组前需要在上海市颛桥社区卫生服务中心的电子健康档案完成建档，并严格按照糖尿病规范化管理;（5）在研究的整个过程中，需要及时更新患者的血糖、血压及血脂等信息、完整的治疗方案、转诊信息以及随访信息等。

1.3 排除标准

（1）研究期间参与其他项目的患者;（2）肿瘤患者;（3）精神类疾病患者（4）多种糖尿病急性并发症;（5）经系统、心脑血管系统以及眼和肾等多器官的损害;（6）其他影响糖类代谢的疾病;（7）因多种客观原因或不可抗拒因素无法完成随访的患者。

1.4 管理方法

签约组管理方法按照上海市现行疾病控制中心的糖尿病管理手则。对于签约组患者，需要接受家庭医生助理，每季度进行一次的随访、健康行为督促以及相关血糖指标的检测。签约组首选由家庭医生助理通过预约在居委巡回医疗处或医生助理办公室进行随访，对患者进行必要的用药指导及指标监测。对以上两种随访方式无法完成的患者，可通过电话或者上门形式进行随访。并及时更新患者的HbA1c及血糖、血压和BMI等体征參数，并严格监督患者的用药及饮食生活等情况。按季度开展健康宣教，从患者生活、饮食、用药、并发症防止识别以及血糖监测等技能。按季度完善患者 HbA1c数据，按年度完善患者肝肾功能以及血脂等数据。对于管理不达标的通过转诊平台寻求上级医院门诊专家进行用药指导调整等，并由家庭医生助理参与上级医院查房，直至患者病情稳定返回社区。

1.5 评价指标

（1）两组患者一般性信息比较。（2）血糖以及血脂的达标标准按照中华医学会糖尿病学分会（CDS）于2013年制定的《中国2型糖尿病防治指南》[6]。血压的达标标准按照2014年修订版的《中国高血压基层管理指南》[7]，其中收缩压低于130 mmHg而舒张压低于80 mmHg。（3）达标率的计算按照上述标准中，符合参数要求的患者人数/全部患者人数×100%。例如，血糖达标率则计算HbA1c小于7.0%的患者比例。

1.6 统计学方法

利用SPSS 22.0软件包进行分析，其中计量资料按照均值±标准差表示。其中组内通过配对t检测差异，而组间使用成组t检测。计数单位采用卡方检验。以P<0.05界定具有统计学意义的差异。

2 结 果

比较对照组及签约组两组患者的性别、年龄（岁）、病程（年）、文化程度以及合并症一般性信息比较。如表1所示，两组间差异不显著（P>0.05）。

3 讨 论

合理的分级诊疗制度是实现医疗资源优化配置，实现居民接受更加均等化基本医疗卫生服务的关键手段，也是我国在实现中国特色医药卫生制度及体制改革过程中的关键环节。相关的国内外临床实践表明，积极有效的糖尿病管理手段是帮助患者降低糖尿病致残率、病死率以及并发症的关键手段[8]。强调双向转诊中心以及双向转诊绿色通道等在实行社区至医院的无缝化医疗服务中的重要价值，其研究结果表示对社区和医院实行一体化管理能优化患者的就诊流程，优化患者实际生活方式，在相对“低水平广覆盖”的社区卫生服务机构中实现临床思维与诊治技术优势结合，极大提升我国在糖尿病治疗及诊断方面的整体水平。实现了区域联合体以及市级转诊平台的结合，使得签约内的二三级医疗机构为众多老年人或者慢性病患者的重症转诊等提供绿色转诊渠道，较好的满足了社区内区民差异化就医需求。本文基于“1+1+1”组合签约模式的家庭医生助理服务在管理2型社区糖尿病时临床疗效研究，探讨在其他区域进行签约模式提供参考价值。

本次研究表明，签约组患者在进行干预后其血糖、血脂以及血压水平均出现统计学意义改善，临床实践中的达标率也明显优于未签约组。本研究的结果与很多国内外关于固定就诊模式或者家庭医生助理在糖尿病管理中的相关研究非常类似。研究[9]发现，2型糖尿病患者在接受家庭医生助理的管理后，在血糖控制、并发症管理以及综合防控等方面均有显著提高。同时，组合签约模式将家庭医生助理与居民的距离拉近，促进居民对家庭医生助理的服务利用度，促进了慢性病规范化管理的进程。唯有社区居民能信任家庭医生助理，组合签约模式才能更加有效的得到推广，而慢性病规范化管理水平也将得到更大水平的提高。

参考文献

[1] 吴 航，孙子林.着眼糖尿病并发症，降糖与减肥并重——2017年版AACE/ACE2型糖尿病综合管理方案共识声明解读[J].中国全科医学，2017，20（21）：2555-2560.

[2] 张人漪，冉建民，林燕珊，等.门诊2型糖尿病患者控制及降糖药物治疗现状调查分析[J].临床医学工程，2010，17（9）：118-121.

[3] Uckay I，Berli M，Sendi P，et al.Principles and practice of antibiotic stewardship in the management of diabetic foot infections[J].Curr Opin Infect Dis，2019，32（2）：95-101.

[4] 孟仲莹，杜兆辉.全科医生“1+1+1”签约服务现状调查及浅析[J].中国初级卫生保健，2017，31（10）：8-10.

[5] 王育芳.2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平与尿微量白蛋白/尿肌酐的相关性分析[J].医学理论与实践，2018，31（20）：3119，3150.

[6] 中華医学会内分泌学分会.糖尿病患者血糖波动管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2017，33（8）：633-636.

[7] 修订委员会中国高血压基层管理指南.中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J].中华高血压杂志，2015，23（1）：24-43.

[8] Gubitosi-Klug R A.The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years：summary and future directions[J].Diabetes Care，2014，37（1）：44-49.

[9] 姬云涛，马春芳，王云娥，等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（19）：2328-2331.

本文编辑：董 京