不同方法液体复苏对非控制性失血休克结局的影响 ?

郭淑芬 邓伟强 袁善桃

【摘要】 目的：探讨非控制性失血休克患者采用不同方法液体复苏对其治疗结局的影响。方法：选择笔者所在医院急诊科2017年6月-2019年1月收治的58例非控制性失血休克患者作为研究对象，按照入院顺序随机分为观察组（n=32）和对照组（n=26）。观察组予以术前限制性液体复苏，对照组予以术前积极液体复苏。观察两组患者不同时间段输血输液总量、凝血功能、术后早期并发症发生情况及病死率。结果：观察组输血和输液量低于对照组（P<0.05）;观察组复苏后PT、APTT、TT均较对照组缩短（P<0.05）;观察组术后早期并发症发生率及总病死率低于对照组（P<0.05）。结论：采用限制性液体复苏对非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，减少并发症，降低病死率。

【关键词】 非控制性失血性休克 积极液体复苏 限制性液体复苏 凝血功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of different methods of fluid resuscitation on the outcome of patients with uncontrolled hemorrhagic shock. Method： A total of 58 patients with uncontrolled hemorrhagic shock who were treated in our emergency department from June 2017 to January 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into observation group （32 cases） and control group （26 cases） according to the admission order. The observation group was given restricted fluid resuscitation before surgery， and the control group was given forced resuscitation before surgery. The total blood transfusion volume， coagulation function， early postoperative complications and mortality were observed in two groups of patients at different time periods. Result： The volume of blood transfusion and infusion in the observation group was lower than those in the control group （P<0.05）. PT， APTT and TT were shorter in the observation group than in the control group after resuscitation （P<0.05）. The incidence of early postoperative complications and total mortality in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of restricted fluid resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve patients coagulation function， reduce complications and reduce mortality.

大量失血可導致有效循环血量锐减，组织灌注不足从而引起机体细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损[1-2]。因此，及时进行液体复苏是维持患者生命体征相对稳定、增强救治效果的关键[3-4]。大量补液可快速恢复血压，进一步改善组织灌注。但大量研究表明，大量补液易引起医源性容量负荷，导致凝血功能障碍，预后效果欠佳[5-7]。限制性液体复苏是指在患者彻底止血前，控制液体输注速度，使机体血压维持在较低水平范围，寻求复苏平衡点[8]。目前，临床对治疗休克该采用何种液体复苏方式已成为医学界研究热点。基于此，本研究探讨两种液体复苏对非控制性失血性休克患者凝血功能及治疗结局的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院急诊科收治的58例失血性休克患者作为研究对象，连续收集病例时间段为2017年6月-2019年1月。纳入标准：（1）所有患者均为胸腹多发伤合并失血性休克;（2）凝血功能正常。排除标准：（1）具有严重器质性疾病者;（2）免疫功能障碍者;（3）严重肢体障碍者;（4）临床资料不完整者。按照入院顺序随机分为观察组（n=32）和对照组（n=26）。观察组患者予以术前限制性液体复苏（控制收缩压在80～85 mm Hg，输液总量小于1 000 ml），对照组患者予以术前积极液体复苏（维持收缩压在85 mm Hg以上，输液总量大于2 000 ml）。观察组男15例，女17例，平均年龄（35.66±8.26）岁;平均休克指数（2.13±0.33）;受伤类型：钝性伤16例，穿透性伤16例。对照组男13例，女13例，平均年龄（36.12±8.12）岁;平均休克指数（2.12±0.32）;受伤类型：钝性伤12例，穿透性伤14例。两组患者基线资料（性别、年龄、休克指数等），差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，入选患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

就诊时监测患者生命体征，根据患者意识状态、呼吸、体温、颈动脉搏动、出血量、外周血循环等情况进行吸氧、补充血容量等急救处理。观察组予以术前限制性液体复苏：控制收缩压在（81.14±2.59）mm Hg，控制输液总量在1 000 ml以内，平均输液量（815.31±35.41）ml;进行液体复苏同时给予红细胞（新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等多种凝血因子）输注，加强酸中毒和低体温的纠正和护理，液体均加温至37 ℃再输入。根据手术中所见胸腹腔失血总量，术后继续输血（输失血差掌握在600～1 000 ml）。对照组予以术前积极液体复苏：对患者进行早期、迅速、足量补液与输血等对症处理。术前输液总量大于2 000 ml，平均输液量（2 689.78±170.45）ml;患者术前收缩压维持85 mm Hg，平均收缩压（89.93±6.26）mm Hg。两组患者在进行液体复苏治疗的同时，积极完善相关常规辅助检查，以便进一步手术处理。

1.3 观察指标

观察两组患者不同时间点输血输液量（术前手术结束时）;对血液标本进行柠檬酸三钠抗凝，检测分析两组患者凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）;观察两组患者术后早期异常指标[包括过负荷补液表现需脱水治疗、氧合指数（OI）小于300 mm Hg需呼吸机治疗，中心静脉压（CVP）大于18 cm H2O需限液或使用西地兰、并发腹腔高压/腹腔间隙综合征（IAH/ACS）和致死三联征（包括凝血病、低体温、酸中毒）]及病死率。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 21.0统计软件处理分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点输血输液量对比

观察组患者输血量及输液总量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者凝血功能对比

观察组复苏后PT、APTT、TT时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后早期异常指标对比

观察组患者术后早期出现过度补液、致死三联征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸机治疗、CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地兰等情况均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者病死率对比

观察组总病死率（12.50%）低于对照组（34.62%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

大量失血易引起机体细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损，因此，及时进行液体复苏，恢复有效循环血容量可避免组织器官衰竭，便于后续治疗的开展[9]。对于失血性休克临床上传统利用充分性液体复苏，及时快速地充分液体复苏恢复有效血容量，使血压恢复至正常水平，以保证脏器及组织的灌注，组织休克进一步发展[10]。近年研究表明，对于非控制性失血性休克患者进行大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时影响血管收缩反应，造成血栓移位，增加出血量，导致并发症及病死率增高[11]。

限制性液体复苏即低压复苏指在出血控制前，通过限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低的水平（即允许性低血压），目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制应积极的止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复到正常生理状态[12]。

本研究中，觀察组患者术前，术毕输血量及输液总量低于对照组（P<0.05），此结果与肖霞等[13]研究相符，支持本研究。说明非控制性失血休克患者采用限制性液体复苏治疗可减少患者输血量。究其原因：强制性输液复苏会随着大量液体的输入，对血管收缩反应造成影响，使血压短时间内升高而致血流加快，使保护性血管痉挛被解除而导致形成的微血栓易破裂冲出而加速失血。而限制性的液体复苏始终维持一种最低灌注量，可能会对减轻心脏负担，以利于心肌功能的维持，降低了机体出血量。

非控制性失血性休克后机体因全身血容量的降低，而启动血容量代偿机制[14]。通过大量释放儿茶酚胺以调节毛细血管前后阻力，促使组织液回流至血管，造成血管中血液稀释。而血液过度稀释后，会进一步降低血红蛋白的浓度，致血红蛋白携带及运输氧的能力下降而影响凝血功能[15]。凝血功能是评估失血性休克的重要指标，临床将PT、APTT、TTPT作为评价凝血功能指标，其中PT及APTT分别反映外源性及内源性凝血系统状况，TT则是纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间[16]。本研究中，观察组复苏后PT、APTT、TT时间均较对照组缩短（P<0.05），说明非控制性失血休克患者采用限制性液体复苏治疗可改善其凝血功能。究其原因：积极液体输入会机械性破坏已形成的血凝块并使之脱落，增加活动性出血量而加重组织缺血-再灌注损伤，进一步影响凝血功能。而限制性液体复苏在积极液体输入基础上减少补液量且限制复苏量，有效地避免了血液被大量液体过度稀释且将血压维持在机体耐受的范围内，并予以适当的组织器官灌注，确保机体自身代偿机制与内环境处于相对稳定的状态，有效地避免了凝血因子被稀释而改善了凝血功能。

非控制性失血性休克早期若为接受合理且及时的治疗，对其预后将造成严重影响。“致死三联征”即凝血病、低体温、酸中毒，是大出血和大量输血的严重并发症[17-19]。本研究中，观察组患者术后早期出现过度补液、致死三联征、IAH/ACS、OI小于300 mm Hg需呼吸机治疗，CVP大于18 cm H2O需限液或使用西地兰等情况均低于对照组（P<0.05），说明非控制性失血休克患者采用限制性液体复苏治疗可有效改善患者早期异常指标。究其原因：限制性液体复苏打破机体之间恶性循环，能有效帮助患者调节酸碱平衡，以纠正生理环境的紊乱。其在早期异常指标的防治中，进行合理的干预以改善其早期异常症状。

本研究中观察组总病死率（12.50%）低于对照组（34.62%），差异有统计学意义（P<0.05），说明采用限制性液体复苏治疗非控制性失血性休克可减低其病死率[20]。究其原因：限制性液体复苏的目标就是在彻底止血之前，予以机体必需的小容量液体进行复苏，将血压维持在适当的低水平状态，保证机体的基本血容量需要的同时确保血压维持在重要脏器的临界灌注压值，以保证心、脑、肾等重要脏器的基本血液供应。有效地控制了失血量及减少了输血量以降低了病死率。

综上所述，采用限制性液体复苏治疗非控制性失血休克可有效改善患者凝血功能，减少并发症，降低病死率。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文编辑：张亮亮）