前置血管26例临床分析 ?

吴泉锋 林雪燕 魏玮 李欢喜 张雪芹

【摘要】 目的：探讨前置血管的临床特点、对围产兒的影响，以及早期诊断、正确处理方法，以降低围产儿死亡率。方法：采用回顾性方法分析2014年1月-2018年12月笔者所在医院26例血管前置的临床资料。结果：产前超声诊断前置血管21例（80.77%），其中临产前择期行剖宫产16例，急诊行剖宫产5例（4例因胎膜早破、早产临产行剖宫产术，1例因双胎、选择性生长受限、胎儿宫内窘迫行剖宫产术）;围产儿结局均良好。产前超声未诊断前置血管5例，3例因产前出血、胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，1例因横位、胎膜早破急诊行剖宫产术，1例因臀位、胎儿生长受限择期行剖宫产术;4例围产儿转入NICU后治愈出院，1例围产儿死亡。结论：超声检查是产前诊断前置血管的主要方法，产前加强对高危人群的超声筛查可显著改善围产儿结局。

【关键词】 前置血管 超声诊断 帆状胎盘 产前出血

[Abstract] Objective： To explore the clinical features of vasa previa and the effects on perinatal infants， and early diagnosis and correct treatments to reduce perinatal mortality. Method： The clinical data of 26 cases of vasa previa from January 2014 to December 2018 in our hospital were analyzed retrospectively. Result： Twenty-one cases （80.77%） with vasa previa were diagnosed by prenatal ultrasound， among which 16 cases underwent elective cesarean section before labor， and 5 cases underwent emergency cesarean section （4 cases underwent cesarean section due to premature rupture of membranes or premature delivery， and 1 case underwent cesarean section due to twins， selective growth restriction or fetal distress）. The perinatals outcomes were good. Among the 5 cases that were not diagnosed by prenatal ultrasound， 3 cases underwent emergency cesarean section due to antepartum hemorrhage and fetal distress， 1 case underwent emergency cesarean section due to transverse position and premature rupture of membranes， and 1 case underwent elective cesarean section due to breech position and fetal growth restriction. Four perinatals were cured and discharged after transfer to NICU， and one perinatals died. Conclusion： Ultrasound examination is the main method of prenatal diagnosis of vasa previa. It can greatly improve the perinatals outcome by strengthening the ultrasound screening of high-risk groups.

前置血管（vasa previa）或称脐带血管前置，是指脐带血管无华通胶及胎盘保护沿胎膜走形，经胎先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口后进入胎盘实质[1]。研究显示，前置血管发生率为1.5%～4%[2-3]。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克，如未及时采取有效措施，胎儿死亡率高达50%～90%。但因前置血管病情复杂，误诊率较高，对胎儿危害极大[4]。因此，本文通过回顾性分析笔者所在医院近5年收治的前置血管患者的临床资料，旨在加强对前置血管疾病的认识，提高临床诊断率，改善围产儿结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2018年12月于笔者所在医院进行分娩67 332例，其中前置血管26例（3.9%）。前置血管主要临床特征：（1）产前二维超声图像表现为宫颈矢状切面条状血管跨越宫颈内口上方;彩色多普勒超声检查可见胎膜下及宫颈内口上方血管内血流信号;频谱多普勒检查可见典型的胎儿脐动脉频谱[2]。（2）剖宫产术中可见走行于胎膜间、无华通胶及胎盘保护的脐血管，通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露下方;产后检查胎盘可见脐血管附着于胎膜上，胎膜上见血管断端。26例年龄26～47岁，平均（31.04±4.95）岁;孕次1～4次，平均（2.56±0.52）次;产次0～2次，平均（0.56±0.12）次;初产妇13例，经产妇13例。

1.2 方法

对26例前置血管患者的临床资料进行总结，包括年龄、孕产次、妊娠合并症及并发症、孕周、分娩方式、手术指征、围产儿结局等。

超声诊断方法：常规腹部扫查，经腹部探头频率为3～5 MHz。当观察到胎盘位置、形态、数目、内部回声、脐带胎盘附着部位异常时，应重点扫查宫颈矢状切面，观察宫颈内口上方及两侧有无异常脐血管接近或跨越。若经腹超声显示不满意或高度怀疑前置血管时，应联合经阴道彩色多普勒超声检查。

1.3 观察指标

观察26例产前超声诊断情况及高危因素，对妊娠及围产儿结局进行统计。前置血管高危因素包括帆状胎盘、球拍状胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘、副胎盘、体外受精-胚胎移植术后、多胎妊娠等[5-6]。

2 结果

2.1 26例产前超声诊断情况

产前超声诊断前置血管21例（80.77%）;诊断孕周为22+1～29+6周，平均（24.6±1.9）周。

2.2 26例高危因素

合并帆状胎盘24例，合并球拍状胎盘1例，合并副胎盘1例，合并低置胎盘8例，合并边缘性前置胎盘1例，体外受精-胚胎移植术后3例，双胎5例。

2.3 妊娠及围产儿结局

26例均行剖宮产终止妊娠。产前超声诊断前置血管21例，其中临产前择期行剖宫产16例，急诊行剖宫产5例（4例因胎膜早破、早产临产行剖宫产术，1例因双胎、选择性生长受限、胎儿宫内窘迫行剖宫产术）;围产儿结局均良好。产前超声未诊断前置血管5例，3例因产前出血、胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，1例因横位、胎膜早破急诊行剖宫产术，1例因臀位、胎儿生长受限择期行剖宫产术;4例围产儿转入NICU后治愈出院，1例围产儿死亡。

3 讨论

3.1 前置血管发病率及高危因素

前置血管是妊娠期罕见的并发症。研究显示，前置血管发生率为1.5%～4%[2-3]。本研究中，回顾分析近5年于笔者所在医院分娩孕妇的临床资料，发现前置血管发生率为3.9%，与既往报道相符。目前，认为可能导致前置血管的高危因素包括孕中期胎盘低置状态、双叶或副胎盘、体外受精-胚胎移植术后、多胎妊娠、帆状胎盘、球拍状胎盘等[5-7]。研究发现，采用体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）助孕的孕妇前置血管发生率增加至1∶700～1∶365[8-9]。孕中期前置胎盘孕妇发生前置血管的风险明显增高，比值比（OR）为22.86。双叶胎盘或副胎盘孕妇前置血管的OR值为22.11。帆状胎盘合并前置血管发生率为2%～6%[10]。本研究中，26例前置血管中，合并帆状胎盘24例，合并球拍状胎盘1例，合并副胎盘1例，合并低置胎盘8例，合并边缘性前置胎盘1例，体外受精-胚胎移植术后3例，双胎5例，与以上报道中的高危因素一致。

3.2 前置血管对围产儿的影响

前置血管因缺乏脐带华通胶及胎盘的保护极易破裂，特别在胎膜破裂、临产、宫颈扩张时。足月胎儿的血容量约为250 ml，如失血超过20%～25%（约60 ml）即可发生失血性休克。若前置血管出血来源于胎儿，且未及时发现、处理，胎儿死亡率高达50%～90%[11]。孕晚期生理性宫缩或胎儿活动均可能导致胎先露压迫前置血管，从而影响胎儿血供，造成胎儿宫内窘迫甚至死胎、死产现象。本研究中，2例患者因产前出血、胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术，1例围产儿死亡，1例围产儿转入NICU后治愈，术后患者均被证实为前置血管疾病。由此可见，产前未诊断出前置血管的围产儿死亡率达50%，与文献[12]报道相符。文献[13]报道，前置血管胎儿合并胎儿畸形风险明显增加，如尿路畸形、脊柱裂、脐疝、单脐动脉等。因此，积极筛查高危人群、产前诊断前置血管及在临产前行剖宫产术终止妊娠对改善围产儿预后有重要意义。

3.3 前置血管的产前诊断方法

前置血管的产前诊断方法主要有超声检查、磁共振检查、阴道检查及判断阴道出血来源、羊膜镜检查等。其中，超声检查是目前产前诊断前置血管最常用的方法。妊娠16～28周，胎儿大小及羊水量适中，胎盘全貌易于显示，有利于观察脐带附着点与胎盘的关系，同时可观察胎盘血管走行。在孕18～22周，通常采用腹部和经阴道彩色多普勒超声来筛查前置血管，可以准确地了解脐带附着于胎盘的位置，准确率达99%[14]。本研究中，产前通过超声诊断为前置血管21例，诊断孕周22+1～29+6周，平均（24.6±1.9）周。

MRI检查一般用于超声诊断困难的患者中，如后壁胎盘等，但因价格昂贵，临床应用较少[15]。在阴道检查过程中，若能在胎膜上触及索状、搏动血管，可明确诊断。但阴道检查准确性与检查者个人经验密切相关，检查结果差异较大，且可能会造成医源性前置血管破裂，因此临床实用度不高。判断阴道出血是否来源于胎儿，可通过检测胎儿血红蛋白，如碱变性试验（Apt，Ogita，Loendersloot）、血红蛋白电泳及K-B试验;阴道血涂片、血型检查、血细胞压积检查亦可协助判断。但由于胎儿血容量少，出血后若不立即采取止血措施，可能延误抢救时机，导致胎儿缺氧、窒息，甚至死亡。因此，临床很少应用上述方法。如出现胎膜破裂伴阴道流血、胎心率改变，应高度警惕前置血管破裂。若能在羊膜镜下直接看到帆状血管经过子宫颈内口即可诊断，但无论从操作上还是技术上都有明显的局限性，临床上多不采用。

3.4 前置血管的分娩方式及分娩时机

目前普遍认为，一旦确诊为前置血管且胎儿存活，均应采取剖宫产终止妊娠。但是，对于未发生产前出血的前置血管患者何时终止妊娠，目前未达成一致意见。过早地终止妊娠可造成医源性早产，增加新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血等并发症发生率。但在等待终止妊娠过程中，很可能发生前置血管破裂，在短时间内造成胎儿宫内死亡、新生儿重度窒息、贫血、缺血缺氧性脑病等。因此，选择合适的分娩时机尤为重要。近年来，部分研究表明，应该在孕28～32周给予糖皮质激素促进胎肺成熟[5-6]。英国皇家妇产科学院（RCOG）建议在孕35～37周选择性剖宫产，而加拿大妇产科学会（SOGC）建议在孕34～35周行剖宫产终止妊娠[5-6]。目前，我国关于前置血管指南（2013年）中建议在妊娠34～35周时终止妊娠[16]。若发生前置血管破裂且胎儿存活，应立即行剖宫产终止妊娠;若胎儿已死亡，应尽量选择阴道分娩。前置血管患者进行孕期保健及入住的医疗机构应具备一定条件，医疗人员应包括麻醉医生、手术医生、新生儿科医生等，且应具备抢救新生儿失血及输血的条件。住院后应进行高危标识，让医护人员能随时注意患者病情，一旦出现胎膜破裂、阴道出血应立即行剖宫产[5-6]。

综上所述，尽管前置血管发生率较低，但因缺乏特异性症状和体征，误诊率较高，对胎儿危害极大。但目前尚缺乏有关前置血管的大规模前瞻性研究，因此需进一步探讨前置血管的基本特征及诊治要点，以提高产前诊断率，规范治疗，改善围产儿结局，避免不必要的医疗纠纷。

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（收稿日期：2020-01-19） （本文编辑：李盈）