运用3D耳石症模型的BPPV诊疗技能培训课程在基层医院推广的效果研究

周荣荣 杨晓凯 陈玲珑

[摘要] 目的 探讨运用3D耳石症模型的BPPV诊疗技能培训课程在基层医院推广的效果。 方法 开发新模式BPPV诊疗技能培训课程，对基层医院37名坐诊医师进行培训，对比培训前后复位手法的熟练程度及培训后复位手法有效率。 结果 学员四种诊疗手法熟练程度培训前、后自评分数比较，差异有统计学意义（P<0.01）。培训后每位学员各种手法均能达到熟练，培训后复位手法有效率100.00%。培训后学员自评、学员互评、老师评价之间比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。表明三者评价之间没有差异性，评价结果客观有效。 结论 该课程的培训成效显著，课程教学编排合理，值得向基层医院坐诊医师推广。

[关键词] 3D耳石症模型;良性阵发性位置性眩晕;技能培训;基层医院

[中图分类号] R764          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0162-05

[Abstract] Objective To explore the effect of promoting training courses of BPPV diagnosis and treatment skills using 3D otolith model in primary hospitals. Methods A new model of training courses for BPPV diagnosis and treatment skills was developed to train 37 attending doctors in primary hospitals. The proficiency of the reduction technique before and after training and the effectiveness of the reduction technique after training were compared. Results The trainees' self-evaluation scores on the proficiency level of the four diagnostic techniques before and after training were compared. There were significant differences before and after training（P<0.01）. After training， each trainee could reach proficiency in various techniques. The effectiveness of the reduction technique after training was 100.00%. After the training， the trainees' self-evaluation， trainees' mutual evaluation， and trainer's evaluation were compared（P all >0.05）， indicating that there was no difference between the three evaluations， and the evaluation results were objective and effective. Conclusion The research shows that the training of this course is effective and the course curriculum is reasonable， which is worthy of promotion among the attending doctors in primary hospitals.

[Key words] 3D otolith model; Benign paroxysmal positional vertigo; Skill training; Primary hospitals

良性陣发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）表现为特定头位改变诱发短暂的眩晕发作，于1921年由Barany首先描述，为常见多发病，在门诊头晕患者中占17%～42%[1]，终生患病率为2.4%[2]，更年期妇女、老年人更易发病[3-4]。BPPV可发生于各半规管，以后半规管最为常见，外半规管次之，而上半规管少见。通常认为BPPV的发病机制为耳石从椭圆囊斑脱落，漂浮到半规管中或粘附于壶腹嵴帽上，从而引起管结石症或嵴帽结石症[5]。最有效的治疗BPPV的方法为耳石复位法，即通过一系列头位改变使得半规管内游离的耳石回复到椭圆囊中，其中后半规管BPPV通常采用Epley手法复位，而水平半规管BPPV采用Lempert法复位[6-7]。由于半规管解剖结构复杂，空间方向比较抽象，在BPPV诊治手法教学过程中，学员很难掌握手法过程中半规管的空间位置变换和随之发生的耳石运动。常使用手工绘图或简单制作的半规管耳石症模型辅助教学，但其可靠性和精细程度不够[8]，且由于步骤复杂，比较难以学习和记忆。我们前期使用3D打印耳石症模型面向三级甲等医院的规范化培训住院医师及神经内科、急诊科等临床医生，取得了良好的的教学效果[9]。但由于此类患者群体年龄层大且大多行动不便而首诊于基层医院，而在我国基层医院，社区医生的知识结构欠完整，对BPPV识别率低且诊疗技能掌握不足[10-11]，设想如果把此项技术推广于基层医院，使社区医生能接受BPPV诊治手法规范培训，提高其诊治水平，最终受益的将是广大社会民众。因此，本研究运用3D耳石症模型的BPPV诊疗技能培训课程对基层医院的坐诊医师进行培训并探讨培训效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2019年3～5月开展BPPV诊疗技能培训课程3期共37名学员，所有学员均为自愿报名参加培训的基层医院（我院医联体结对基层医院）执业医师，均符合研究对象纳入标准，其中男26名，女11名，平均年龄37岁，包括主任医师1名，副主任医师5名，主治医师12名，住院医师19名。

1.2 方法

1.2.1 师资组建  导师团队共12名，本项目3期培训固定其中2名导师，为我院神经病学主任医师和眩晕中心主任，对BPPV诊疗有深入研究，充分具备BPPV教学资质。

1.2.2 教学模型  3D打印的半规管模型（图1A），可助于理解和掌握半规管的空间解剖结构。头戴式带空间标识标准膜半规管模型（图1B），可直观的观察诊疗过程中耳石运动情况。

B：头戴式带空间标识标准膜半规管模型

1.2.3 课程设计  （1）课程目标：①学员理解BPPV的病理生理和相关半规管解剖结构：a.学员正确摆放半规管空间位置;b.学员正确叙述 Dix-Hallpike试验、水平滚转试验可引发BPPV症状的原因;c.学员正确叙述Epley手法、Lempert手法可以改善患者症状的原因。②学员将对BPPV的理解应用于Dix-Hallpike试验、水平滚转试验、Epley手法和Lempert手法（以下简称四种诊疗手法）。a.学员能够以浅显易懂的语言和患者交流四种诊疗手法的目的和过程;b.学员正确示范四种诊疗手法的具体实施。（2）课程编排：实行小班制教学模式，理论与实践相结合，通过角色扮演、模型演示从而达到教学目的。每期学习班12～14人，导师和学员的比例为1：6。带空间方向标识骨半规管模型人手一个，以便于学习半规管空间解剖结构。课程安排为理论授课半天和实践操作半天。课程内容包括：眩晕病学基础知识、半规管三维重建和分割、半规管的空间解剖结构以及BPPV的病理生理、BPPV诊断手法和复位治疗手法、实践操作练习四种诊疗手法、BPPV诊疗策略。（3）表单设计：制作课程报名表、学员课前信（课前预习内容及注意事项等）、课程表、学员签到单、课前评估调查表、技能测试评分表、课后评估表、结业证书等。

1.2.4 诊疗手法具体步骤  （1）Dix-Hallpike试验：为诊断后半规管BPPV的常用方法，其具体步骤：被检者调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐，检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，与水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30 s，记录眼震迟发时间、眼震持续时间、眼震特点。检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。見图2。（2）水平滚转试验：为诊断外半规管BPPV的常用方法，其具体步骤：被检者调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐，检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高与水平面成30°角，观察被检查者眼震30 s，记录眼震迟发时间、眼震持续时间、眼震特点。左侧转头90°，观察眼震30 s;恢复平卧位，观察眼震30 s;右侧转头90°，观察眼震30 s。见图3。（3）Epley手法：为复位后半规管BPPV常用手法，具体步骤见图4。（4）Lempert手法：为复位外半规管BPPV常用手法，具体步骤见图5。

1.3评估指标

1.3.1 评估过程  （1）学员自评：学员在培训前和培训后评估四种诊疗手法熟练程度;（2）学员互评：培训时角色扮演，“患者”给“医师”评估四种诊疗手法熟练程度;（3）老师评价：老师根据技能测试评分表评估学员的四种诊疗手法熟练程度。

1.3.2 评估内容  四种诊疗手法的熟练程度。包括很不熟练（从未操作过或者遗忘）、不大熟练、有点熟练、熟练、非常熟练，分别计分1～5分。

1.4 统计学分析

使用R 3.61 64位软件对以上内容调查结果进行数据分析。学员自评、学员互评、老师评价结果数据不符合正态分布，采用Kruskal-Wallis秩和检验。P<0.05表示以上因素具有相关性。

2 结果

2.1 学员在培训前后自评四种诊疗手法熟练程度

见表1～4。BPPV诊疗课程培训前后学员对四种诊疗手法熟练程度前后比较，差异有统计学意义（P<0.01）。培训后每位学员各种手法均能达到有点熟练（熟练程度3分），大多能达到熟练的程度（熟练程度4～5分），5分所占比重最大，分别为Dix-Hallpike试验手法51.35%，水平滚转试验手法45.94%，Epley手法48.65%，Lempert手法45.95%，并且培训后复位有效率为100.00%，表明该课程的培训达到显著的效果，该课程教学编排合理，值得向基层医院坐诊医师推广。

2.2 培训后学员自评、学员互评、老师评价结果比较

见表5。培训后四种诊疗手法学员自评与学员互评之间比较、学员自评与老师评价之间比较、学员互评与老师评价之间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），表明学员自评、互评、老师评价之间没有差异性，说明三者的评价结果是客观有效的，有据可依的。为了更清楚展示数据间比较，见封三图7[箱线图（因四种手法评价结果数据接近，箱线图仅以Dix-Hallpike试验手法为例）]。学员自评、互评、老师评价熟练程度均在3分以上，老师评价及学员自评间比较（P=0.69），学员自评与学员互评间比较（P=1.00），见表6，该图进一步证实该课程的培训效果显著。

3 讨论

3.1 新型模型应用于教学

BPPV目前认为是最为常见的周围性前庭系统疾病[14-16]，占周围性眩晕的20%～30%[17]。有调查表明目前国内少有针对性强的BPPV课程培训，或传统理论授课培训效果并不理想[18]，达不到预期的教学目标。而在传统教学模式的基础上结合3D PDF标准空间坐标的半规管模型动画演示及3D打印标准半规管模型模拟演示，可深入观察和理解半规管的空间解剖结构及BPPV复位原理和过程，可以使大多数学员达到熟练程度，从而实现预期教学目标，有着较好的教学效果[9]。

3.2 小班制教学模式应用于课程

为了激发学员培训时学习积极性，实行小班制教学模式，理论与实践相结合，通过角色扮演、模型演示从而达到教学目的。每期学习班12～14人，导师和学员的比例为1：6。伦敦大學的Peter Blatchford等[19]对一万多名学生做过为期三年的小班教学实验，发现小班制学生与老师互动的次数平均为213次，大大高于大班培训的次数。且课程气氛活跃，师生互动融洽，大大提高了培训的效果。小班制的教学模式更是现阶段教学模式的趋势，以引导性反馈为导向的教学形式，更利于学员的知识吸收及沉淀。

3.3 课程灵活编排，实践为主，理论为辅

本研究旨在将BPPV的诊治教学系统常规化，编排成有统一授课规范的标准化课程，课程安排为理论授课半天和实践操作半天。第一期课程培训学员课后反馈，上半部分课堂理论授课（同时讲授四种手法的理论知识），内容枯燥，专业性强，容易让人困顿，不易吸收知识，而下半部分技能实操环节一致认为学习兴趣较大。因此为了让课程能达到更好的效果，对课程编排进行适当的调整，将课程时间节点从两段分成四段，每个手法短时间的理论授课后即刻分组进入工作坊进行该手法的实操，带空间方向标识骨半规管模型人手一个，以便于学习半规管空间解剖结构，在技能实操中发现问题，在问题中寻找答案，加深学员们的印象，深刻的理解各种手法的操作原理。有研究表明注重学生实践技能，加大实践教学力度，积极尝试融“教、学、做于一体”[20]，学生为主体、教师为主导的新型教学模式，以实践为主[21]，为最适合学生特点的、直观的、有效的教学方式方法。

综上所述，开发运用3D耳石症模型的BPPV诊疗技能培训课程成效显著，具有显著的意义，适合推广于基层医院的坐诊医师，是否亦适合于其他层次的医护人员，有待进一步研究。

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（收稿日期：2019-11-20）