缺血性中风复发可干预因素研究进展

许家铭 王健

【摘要】缺血性中风复发率高，增加了缺血性中风的致残率和死亡率，同时也使病情变得更为复杂。本文首先介绍缺血性卒中复发的定义及其复发发生机制，缺血性中风的复发主要因素包括：血糖、血脂、同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、经济情况等。近年来由于中医体质学说的研究深入，缺血性中风的体质因素研究也越来越多。本文通过对缺血性中风复发的可干预因素及中医体质研究的总结，对预防和治疗缺血性中风具有重要意义。

【关键词】缺血性中风;复发;可干预因素;中医体质

【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.2..02

缺血性中风属于中医学“中风”的范畴，因其发病急速度、病情变化多端、病情急重、治疗难度大、难以速愈等特征，而位列“风痨鼓膈”四大顽症之首。据我国发布的《2016年脑卒中流行病学报告》显示，缺血性中风已经成为我国首位致死性原因，我国目前有缺血性中风患者1300万。据中国国家卒中登记报告称，缺血性中风或TIA中有17.7%的患者在一年内复发，因此很重要的是降低缺血性卒中复发的概率，指导临床使用相关的临床措施。本文回顾了与缺血性卒中相关的危险因素。

1 复发性缺血性中风的定义及诊断标准

参考2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，并行头部CT和（或）MRI检查，明确诊断为缺血性中风。复中指缺血性中风患者治疗后症状减轻后再次出现新的体征。其诊断的标准修订是：既往有明确的缺血性中风病史，此次出现新的神经功能缺损体征和新发临床症状;既往有缺血性中风病史，此次发作较首发症状和体征加重且发作时间与既往患病时间间距≥1个月;头部CT和（或）MRI等影像学检查证实存在新的缺血灶[1]。

2 可干预因素

2.1 血糖

长期的血糖控制不佳是缺血性中风患者复发和死亡的重要因素。近几年来，针对缺血性中风和血糖的研究明显增多。Pan等[2]对研究相关数据分析，发现空腹血糖受损与糖尿病可显著增加轻型缺血性中风及TIA病人再发风险。张红梅[3]等对143例缺血性中风患者进行随访发现DM组缺血性中风复发率显著高于血糖正常組（P<0.001）。并发现空腹血糖调节受损（IFG）患者在总人口和年龄≥60岁时，缺血性脑卒中复发的风险增加，但无统计学意义。

2.2 血脂

血脂异常是复发性缺血性中风的危险因素。当血清胆固醇（TC）浓度增加时，动脉膜中的胆固醇积聚可能引起动脉粥样硬化。高胆固醇可促进动脉粥样硬化级联反应，从而加速动脉粥样硬化的发生。[4]。据Amarenco等[5]对缺血性中风患者的一项分析发现，缺血性中风患者恢复期胆固醇在处于正常水平可减少疾病再发，并且控制在TG<1.69 mmol/L对于缺血性中风患者是为最佳水平。

据研究发现[6]，HDL-C水平与缺血性中风复发呈负相关，且HDL-C平均每增加0.35 mmol/L，缺血性中风复发风险就降低13%。对于缺血性脑卒中伴颈内动脉狭窄的患者，这种效果非常明显，可使恢复的概率降低23%。

2.3 同型半胱氨酸

目前的研究表明，高同型半胱氨酸血症是缺血性中风的危险因素。Hcy促进炎症因子的表达。血浆Hcy水平升高可损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，影响凝血系统。导致血栓形成。林涛等[7]对1200例首发缺血性中风患者进行随访3年发现，238例患者缺血性中风复发，发现H-Hcy组比正常Hcy组的缺血性中风复发率（20.78%vs15.12%）和死亡率（10.68%vs5.71%）明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 阿司匹林抵抗

阿司匹林是一种有效的抗血小板聚集药物，但是一些服用阿司匹林的患者并不能防止缺血性中风的复发。它可能是存在阿司匹林抗药性[8]。范崇桂等[9]，对首发缺血性中风患者213例，利用血栓弹力图检查阿司匹林抵抗情况，将其中阿司匹林抵抗患者35例作为抵抗组，阿司匹林敏感患者178例作为敏感组，追踪随访1年，发现抵抗组患者缺血性中风患者复发率高于敏感组（P<0.05），Logistic回归分析提示，阿司匹林抵抗是缺血性中风患者复发的危险因素，（OR=4.756，P<0.05）。

3 体质因素

现代医家王琦在20世纪70年代，提出了中医体质学说。将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9个基本类型。

许浩游等[10]通过对156例缺血性卒中复发患者以王琦教授的体质学说，将156例缺血性卒中复发患者分类后发现，缺血性中风患者的中医体质主要以气虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质和阳虚质为主。进一步Logistic回归分析发现，气虚质、痰湿质、瘀血质是复中的危险因素（P<0.05）。

4 小 结

综上所述，缺血性中风复发的原因和危险因素独立存在，但相互关系并影响到彼此的病理过程。例如，持续性高血糖症很容易导致或加重脑血管疾病，长期对血脂的控制不良会导致胆固醇在动脉膜中积聚并引起动脉粥样硬化。同时，高胆固醇血症可降低纤维蛋白溶解系统的活性并诱导血小板活化。增加血小板的聚集，这可能加重抵抗阿司匹林的抗血小板作用，从而降低药物的抗血小板作用并促进血栓形成。同时，长期使用抗血小板药物、降血糖药物和他汀类药物给患者及其家属造成巨大的经济负担，导致患者依从性下降。在气虚、痰湿、血瘀患者中，如果这些因素不能得到控制，疾病复发的风险将明显增加。

因此，通过对复发性缺血性卒中危险因素的进一步研究和研究，临床医生和患者更加重视缺血性中风的复发，这将更有利于缺血性中风治疗的选择，更好地指导患者预防用药。

参考文献

[1] 张利丽，靳 凌，龚凯琳.复发性后循环脑梗死患者血管病变特点.临床神经病学杂志，2016，29：286-288.

[2] PAN Y，JING J，LI H，et al.Abnormal glucose regulation increases stroke risk in minor ischemic stroke or TIA[J].Neurology，2016，87（15）：1551-1556.

[3] 张红梅，方向华，刘宏军，等.中老年缺血性脑卒中患者伴糖尿病和空腹血糖调节受损对脑卒中复发的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4121-4123.

[4] Amarenco P，Gold stein LB，Messig M，et al，Relative and cumulative effects of lipid and blood pressure control in the Stroke Prvention by Aggresstive Reducation，2009，40（7）：2486-2492.

[5] 文治成，鲁远君.中老年人TC、LDL-C、HDL-C与复发性脑梗死的关系[J].中国老年杂志，2011，（13）：2580-2581.

[6] 曹 珂.血清同型半胱氨酸检测对急性脑梗死患者的临床价值[J].中国实用医刊，2015，42（9）：70-71.

[7] 林 涛.缺血性脑卒中复发与同型半胱氨酸水平的关系[J].中国老年学杂志，2013，33（15）：3741-3742.

[8] 陈 静.阿司匹林抵抗与脑梗死防治[J].黑龙江医学，2013;37（5）：369-70

[9] 范崇桂，付国惠，闪海霞.阿司匹林抵抗与缺血性脑卒中复发的相关性[J].中国老年学杂志，2014，（8）：2050-2051.

[10] 许浩游，方素鹏，刘茂才.复发脑梗死危险因素与中医体质的相关性研究[J].中医药导报，2019，25（04）：88-90+94.

本文编辑：董 京