乳腺青春期巨大纤维腺瘤全数字化X射线与磁共振成像影像表现研究

陈玉兰 董江宁* 王婷婷 方梦诗 吴瑶媛

乳腺青春期巨大纤维腺瘤(juvenile giant fibroadenoma，JGF)在青春期女性乳腺疾病中比较少见，表现为青春期女性乳房短期内出现的巨大无痛性肿物，多为单侧单发，双侧多发极少见，一般以肿物直径＞5 cm或质量＞500 g作为诊断标准[1]。JGF绝大多数为良性，但仍然存在恶变的可能[2]。JGF的治疗手段主要以手术切除肿瘤，尽可能多的保留正常乳腺组织。因此，临床上常需要影像科医师做到早期准确诊断，为手术方案的选择提供依据。本研究旨在分析经手术病理证实的7例(9个病灶)JGF的临床表现、乳腺全视野数字化X射线摄影(full field digital mammography，FFDM)与磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现，并与术后病理进行对照研究，以提高对JGF的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2017年6月安徽省肿瘤医院收治的7例(9个病灶)JGF患者，均为女性，年龄13～21岁，平均年龄(16.7±3.3)岁；病程1周～2年。患者均主诉乳房触及肿物，生长迅速，偶有胀痛感，病程中无发热，乳腺皮肤无红肿、无乳头溢液病史。7例患者触诊肿块活动度好，其中5例肿块边界清楚，2例因肿块巨大、边界触诊不清，肿块质地较腺体明显质韧。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者经病理诊断确诊为乳腺青春期巨大纤维腺瘤；②患者均为初次诊治；③患者对本研究知情同意。

(2)排除标准：①患者处于哺乳期或月经期；②患者有乳腺手术病史；③患者为乳腺恶性肿瘤。

1.3 仪器设备

采用乳腺Senographe 2000 DS型全数字化钼铑双靶乳腺X射线机(美国GE公司)；HDxT Signa型3.0T MRI扫描仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

7例患者常规拍摄头尾位及内外侧斜位，2例常规摄影无法完全显示病变，给予加摄扩大头尾位。其中3例行乳腺MR检查，患者取俯卧位，双乳自然下垂于线圈洞穴内，足头位进入主磁场，8通道乳腺专用线圈，采用平扫、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)增强序列。注射对比剂前先扫描1期蒙片，然后高压注射器经肘静脉团注入钆-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，流速2 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，注射完毕后用15 ml生理盐水冲洗，25 s后立即进行连续无间隔采集6个时相，每个时相采集时间为60 s。

1.5 图像分析

(1)乳腺X射线摄影表现：肿块大小、形态、边界、密度和乳头是否凹陷、皮肤有无增厚、腋窝淋巴结是否肿大。

(2)乳腺MRI信号特征：将信号强度分为低、等、高信号，以周围正常乳腺腺体信号作为参照；病灶内部有无低信号分隔、高信号黏液样变、流空血管等，病灶边缘有无包膜；增强扫描强化特点：均匀强化、不均匀强化。采用ADW 4.5工作站进行图像处理，测量表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值及时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC)和最大强化的MR值，感兴趣区域(region of interest，ROI)选取病灶扩散受限最明显区域和增强后强化最显著的区域。

2 结果

2.1 病灶的一般情况

在7例患者的9个病灶中，位于外上象限4个，中央区1个，另外4个病灶占据多个象限。肿块最大径7～13 cm，平均9.5 cm，肿块大小与临床触诊相符。其中6例患者为单侧乳腺单发肿块，1例患者为右乳2个肿块，左乳1个肿块。

2.2 X射线摄影表现

X射线摄影显示，乳内圆形或椭圆形肿块8个，不规则形肿块1个；5个肿块边缘可见透明晕征，4个肿块被周围致密腺体遮盖显示不清；9个肿块密度均匀、无钙化，乳头无凹陷、皮肤无增厚，腋窝未见肿大淋巴结。巨大纤维腺瘤X射线征象及病理见图1。

图1 乳腺青春期巨大纤维腺瘤X射线征象及病理表现

2.3 MRI表现

在7例患者中有3例均行MR平扫、DWI及6期动态增强扫描，MRI表现为肿块巨大，边界清楚，最大直径约11.1 cm，平均直径10.5 cm，见图2。图2显示：①以周围正常腺体作为参考，T1WI呈等低信号(图A)；②T2WI上肿块由多个类圆形结节堆积成巨大肿块，肿块实性成分以中高信号为主，内见显著高信号的变性坏死区(图B)；③肿块内多个结节之间可见低信号分隔影，肿块周围的包膜在T2WI上与肿块内分隔一样也呈弧线样低信号；④肿块边缘的包膜下区与分隔旁可见弯曲的低信号流空的血管影(图B)；⑤DWI(b=1000 s/mm2)呈高信号(图C)；⑥在肿块实性成分区选取2个相同大小ROI，测算得出3例JGF的平均ADC值，分别为1.36×10-3、1.46×10-3和1.49×10-3mm2/s，3例平均ADC值为1.44×10-3mm2/s(图D)；⑦动态增强扫描肿块呈渐进性明显强化，TIC均为流入型，最大强化值达2200 MR单位(图F)，MIP重建像肿块周围可见多根增粗的供血血管(图G)；⑧肿块内部低信号分隔与周围包膜强化仍呈低信号(图E)；⑨镜下提示肿瘤性的间质细胞增生，间质细胞呈管周型生长，细胞外基质主要由胶原组成，局部可见少量粘液成分(图I)。

图2 乳腺青春期巨大纤维腺瘤MRI表现及病理表现

3 讨论

3.1 JGF临床特点

纤维腺瘤是乳腺常见的一种良性肿瘤，好发于10～25岁年轻女性，该肿瘤常生长至2～3 cm后不会继续生长，临床上以直径＜3 cm为主[3]。乳腺纤维腺瘤一般单发，也有10%～20%为多发[4]。

JGF是乳腺纤维腺瘤的一种少见变异，发生率约占所有纤维腺瘤的0.5%～2%，常发生在月经初潮时或者初潮后3年内，一般为单侧单发，双侧多发更为罕见[4]。JGF发病时间短，增长迅速，几乎占据整个乳腺，导致双侧乳腺明显不对称，患侧皮肤高度紧张，有时可出现皮肤表面静脉曲张，伴有胀痛，但活动度好，本研究中的7例患者发病特点与之相符。JGF发病原因尚不清楚，据文献报道，该病多发生在东亚及黑人青春期女性，除发病机制与种族、地域等有关之外，普遍认为是雌激素分泌过多和(或)局部雌激素受体敏感性明显引起内分泌失调，引起乳腺实质增生、导管扩张[5]；由于孕酮降低，孕酮对雌激素的抑制作用降低导致乳腺结缔组织过度增生及胶原化。

3.2 影像表现

(1)X射线表现：为圆形或类圆形、高密度或等密度肿块；瘤体较小时，边界清楚，边缘可见“晕征”；而青春期女性腺体丰富，以致密型腺体为主，所以当肿瘤体积增大占据整个乳腺时，边缘往往显示不清。

(2)MRI平扫：JGF在T1WI像呈等或低信号，T2WI信号混杂，仍以高信号为主。JGF生长迅速、瘤体增大明显，供血相对不足，易发生变性坏死，MRI表现瘤体实质部分(间质细胞丰富区域)T2WI呈中高信号、变性坏死区呈裂隙状明显高信号；JGF具有完整的包膜，在T2WI像表现为肿块边缘环形低信号；JGF显微镜下见到的纤维间隔成分，在T2WI表现为弧线状低信号分隔，增强后无强化是其特征性表现；瘤体边缘的包膜下区与肿块内分隔旁可在T2WI上见多发弯曲增粗供血动脉及引流静脉，本组病例均可见到上述结构。

(3)DWI：3例患者均表现为高信号。JGF病理类型复杂，大部分都是富于细胞型，约占所有纤维腺瘤亚型的7%～8%[6]。张赞霞等[7]认为，富于细胞型纤维腺瘤DWI呈高信号是因为JGF的细胞排列紧密，黏液成分比较多，水分子扩散受限，但该文并未测肿瘤的ADC值，结果可能存在一定偏差；而本组3例DWI均呈高信号，ADC图信号未见明显减低，ADC均值约1.44×10-3mm2/s，提示肿瘤无明显扩散受限，认为病变组织存在一定的T2穿透效应[8]。由于DWI信号强度受扩散系数和组织的T2弛豫时间延长因素影响，有相关的公式可导出DWI的信号强度，其不仅仅取决于组织的ADC值，还与被检测组织的质子密度、T2弛豫有关[9]。本研究病例手术病理均可见黏液样变性，肿瘤黏稠度增加，T2弛豫时间延长从而导致T2穿透效应增加、DWI信号强度增加，是JGF扩散虽不受限但由于T2穿透效应的存在导致DWI呈高信号的原因。此外，因肿瘤血供丰富，局部微循环灌注增加，影响肿瘤组织的真正扩散系数值，后期研究将继续收集相关病例，增加体素内不相干运动弥散加权成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)序列，测量组织的真正扩散系数、微血管灌注系数及灌注分数[10]参数值，更精准的分析JGF的扩散受限情况。

(4)MR动态增强：本研究3例动态增强扫描，TIC均呈流入型。Chung等[6]报道，乳腺肿块渐进性均匀强化，TIC呈流入型，本研究病例均与之相符，显示了乳腺良性肿瘤的增强特征。本研究病例增强扫描均可见低信号无强化分隔影，刘伟等[11]报道，有40%～60%的乳腺纤维腺瘤内部可观察到无强化的低信号分隔，乳腺恶性肿瘤的分隔增强后可见强化，边界清楚及无强化的低信号分隔是纤维腺瘤的特征性表现。高佩虹等[12]认为，纤维腺瘤的低信号分隔征，在病理大体标本是一些裂隙样改变，镜下表现为胶原纤维，胶原纤维由于缺乏血供及氢质子，增强无强化，所以表现为低信号分隔，本组3例包膜与分隔的MRI表现支持上述观点。

3.3 鉴别诊断

JGF典型的临床表现和特征性的影像学特点，诊断该病往往比较明确，但仍需与下列疾病进行鉴别。

(1)普通型纤维腺瘤：肿瘤生长缓慢，瘤体较小，X射线边缘可见晕征。

(2)乳腺叶状肿瘤：X射线表现与JGF难以鉴别，但是肿块触诊一般质地较硬，部分腋窝可见反应性淋巴结肿大。

(3)乳腺淋巴瘤：肿瘤大多触诊活动度差，边界不清，形态一般欠规则，DWI呈高信号，ADC图信号减低或ADC值比较低，容易向周围浸润式生长。

(4)乳腺血管肉瘤：乳腺X射线表现与边界不清JGF鉴别困难。乳腺血管肉瘤常伴有出血，T1WI像表现为高信号灶，该病特征性表现之一。MRI动态增强曲线以流入型为主，边缘强化或环形强化以及向心性强化为其特点，也是恶性肿瘤特征性表现；此外DWI呈高信号，ADC图信号减低或ADC值较低，可与JGF鉴别。

4 结论

JGF发生于青春期女性，表现为乳房无痛性、生长迅速及活动度好的巨大肿块。乳腺FFDM表现为乳腺巨大、密度均匀、边界清楚且有晕征的类圆形肿块。MRI表现为边缘光滑、包膜完整肿块，周围正常腺体受压推移；T2WI肿块呈中高为主的混杂信号，肿块实质呈中高信号，内见低信号分隔影和显著高信号的变性坏死区，肿块包膜下可见弯曲的低信号流空的血管影；DWI呈高信号但ADC值高，扩撒不受限；TIC呈流入型，但增强峰值高，反映了其富血供的特点；肿块的分隔与包膜无明显强化仍呈低信号为良性肿瘤特征。

MRI平扫、动态增强扫描与DWI可以准确显示乳腺青春期巨大纤维腺瘤的影像学特征，结合典型的临床表现与乳腺X射线摄影表现，术前可以做出准确的诊断，为临床医生手术方案的制定提供客观科学的影像学依据，从而可以单纯切除肿块，保留正常的乳腺组织，最大程度保持乳房外观及正常的生理功能，对于青春期患者的心理及生理起到很重要的作用。