修补时机对颅骨缺损手术患者脑积水影响的研究

王富喜

（郑州市第七人民医院 神经外科二区，河南 郑州 450000）

颅脑损伤是神经外科常见的病症之一，脑积水属于颅脑损伤手术后常见的并发症，可诱发轴索损伤，严重时可使患者昏迷、残疾或死亡［1］。颅骨缺损患者术后是否伴随脑积水对患者的预后具有重要影响［2］。因此，如何改善颅骨缺损手术患者脑积水受到越来越多的关注。颅骨缺损手术患者脑积水的形成可能与修补时机存在一定联系［3］。一般认为颅骨修补术于骨瓣减压术后的3～6 个月实施为宜，但有研究［4］指出早期颅骨修补术可改善脑组织血流量及整体代谢水平。本研究将比较早期和晚期颅骨修补术的疗效及并发症情况，为临床确定颅骨修补术的最佳时机提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015 年1 月至2017 年4 月在本院住院治疗的颅骨缺损术后伴随脑积水行颅骨修补术患者108 例。根据数字表法随机将患者分为早期组和晚期组各54 例。两组患者性别、年龄、受伤原因、单双侧分布及脑积水比例比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审查同意。纳入标准：均为颅脑损伤患者且行手术治疗；均为术后颅骨缺损并合并脑积水的患者；均为不合并重大器官损伤的患者；均自愿参加本研究并对本研究知情同意。排除标准：合并精神类疾病的患者；合并脑部手术史的患者；合并脑出血的患者；合并严重感染的患者；临床资料不全的患者。

1.4 方法

1.4.1 早期组 该组患者在去骨瓣减压术后的1～3 个月行颅骨修补术。术前行头部检查并行三维重建，对颅骨缺损部位进行精确钛网塑形；手术时患者行全身麻醉，并沿原切口设计瓣膜，常规切开头皮，小心分离皮瓣，常规电凝止血，暴露骨窗边缘大约2.0～2.5 cm；取塑形钛网置于骨窗位置，确定所设计的塑形钛网与损伤部位完全吻合后采用钛钉固定四周，采用丝线悬吊钛网；术后在皮瓣下埋置负压引流管，在对侧脑室穿刺，采用可调节压力的分流管，调节好压力值，沿皮下将分流管置于腹腔，进行常规逐层缝合，给予常规的抗菌药物治疗3～4 d。

1.4.2 晚期组 该组患者在骨瓣减压术后的3～6 个月行颅骨修补术，具体方法同早期组患者。

1.4.3 评价方法 比较两组患者术前、术后3 个月的体力状况，转归情况，脑积水改善，比较两组患者术后12 个月的预后，并发症发生率。患者的体力状况采用卡氏功能状态（Karnofsky Performance Status，KPS）［5］评分进行评价，转归情况采用格拉斯哥转归量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）［3］评价。脑积水改善以核磁共振仪器及CT共同检测为准。预后评价采用GOS 评分：4～5 分为良好，可进行工作和学习；3 分为症状好转；2 分为症状无好转，治疗无效；1 分为死亡。总有效率=（好转+良好）/总例数×100%。并发症包括分流管阻塞、脑部出血、头皮缺血坏死、皮下积液与血肿、分流过度、脑室腹部感染、植入物的位移。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 分析软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者KPS 评分比较

术后3 个月两组患者KPS 评分较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组患者术后3个月KPS 评分高于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者KPS 评分比较 （ ± s，分）

表1 两组患者KPS 评分比较 （ ± s，分）

2.2 两组患者GOS 评分比较

与术前相比，术后3 个月两组患者的GOS 评分均提升，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组患者术后3 个月的GOS 评分高于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者GOS 评分比较 （ ± s，分）

表2 两组患者GOS 评分比较 （ ± s，分）

2.3 两组患者脑积水改善情况比较

早期组患者术后脑积水改善率高于晚期组，差异有统计学意义（χ2=5.194，P=0.023），见表3。

2.4 两组患者预后情况比较

早期组患者预后良好比例及总有效率均高于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者并发症发生率比较

早期组患者术后并发症发生率显著低于晚期组，差异有统计学意义（χ2=12.315，P=0.000），见表5。

表3 两组患者脑积水改善情况比较

表4 两组患者预后情况比较

表5 两组患者并发症发生率比较 （例）

3 讨论

目前，临床上大都在颅脑损伤手术3 个月后进行颅骨缺损修补术，但有研究［6］指出，颅脑手术后3 个月内行颅骨修补术利于患者颅腔内微环境的恢复，降低并发症。本研究前瞻性研究早期和晚期修补对颅骨缺损手术患者预后的影响，发现早期颅骨缺损修补术明显更优。

本研究结果提示，颅脑手术后3 个月内行颅骨缺损修补术可有效提升患者术后的体力状况以及改善患者转归情况。原因可能是颅脑损伤会诱发脑部组织肿胀，引起颅内压提升，脑部灌注压降低，导致脑部组织缺血，进而加重细胞肿胀，造成颅内压进一步提升，形成恶性循环［7］。去骨瓣减压手术可以有效改善颅内高压，缓解神经损伤。但在减压手术后的早期，颅骨缺损部位脑组织的血流灌注会随着颅内压的降低而提升，随着时间推移会发生头皮下陷，下陷的头皮以及皮瓣会将大气压传递至受损的脑组织，造成静脉引流紊乱，进一步造成大脑体外性血流调节障碍，可严重影响预后及生活质量［8］。因此颅脑手术后及时给予颅骨缺损修补术可及时缓解上述症状造成的后果，可提升患者的体力评分及3 个月的预后。

本研究中，颅脑手术后3 个月内行颅骨缺损修补术与3 个月后行修补术相比，可更有效地改善患者脑积水，尤其对等压性脑积水改善更为明显。早期介入治疗脑积水可有效改善脑积水对神经功能的影响，避免脑膨出骨窗疝。若脑积水未及时得到处理可加重脑部损伤，造成病理性代偿状况时间延长，降低患者的脑积水缓解率［9-10］。

本研究结果提示，颅脑手术后3 个月内行颅骨缺损修补术可有效提升患者预后，改善并发症。原因可能是颅脑手术3 个月后行颅骨缺损修补术会导致局部脑组织下陷，造成脑位移，延长病理性代偿状态时间，神经恢复延期，最终导致并发症增多，预后差等不良影响［11］。早期颅骨修补术在脑室腹腔分流术的帮助下不仅避免了皮瓣下积液感染，还改善了患者预后并降低了并发症。

综上所述，颅脑手术后早期行颅骨缺损修补术可以有效改善患者的预后，减少并发症，值得临床推广。