抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎误诊为肺炎的临床探讨

晏燕，刘剑秋

（1.吉林省一汽总医院 检验科，吉林 长春；2.吉林大学白求恩医学部 医院管理办公室，吉林 长春）

0 引言

抗中性粒细胞胞浆抗体（A N C A）相关性小血管炎（A A S V）是一类涵盖显微镜下多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）以及局灶节段坏死性肾小球肾炎的疾病，它会累积到全身各个系统以及器官，这类疾病主要的患病群体是中老年人群[1-4]。ANCA 是这种疾病特异性血清学的诊断的一个标准，可以将其作为分析临床病情活动以及复发状况的指标。本次研究采用回顾性分析的方式，探索误诊的原因，降低误诊、漏诊的几率，降低患者病情恶化程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取150 例在2017 年4 月至2018 年6 月到我院住院确诊为ANCA 相关性小血管炎肺脏受累患者，男性85 例，女性65 例，其年龄为（53.28±9.53）岁，ANCA 相关性小血管炎临床诊断符合有关诊断标准。

1.2 研究方法

对150 例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎患者实施流行病学、胸部影像学检测。

1.3 统计学处理

研究数据的处理由软件SPSS 15.0 执行，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t 和χ2检验，以P＜0.05 为准，说明差异较大，具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般检测结果

150 例患者中有100 例患者血WBC 总数上升；150 例患者出现不同程度的贫血和低蛋白血症；所有患者的ESR 明显加快、CRP 显著上升；125 例患者的血Cr、BUN 显著升高。125 例患者呈现为尿血，其呈现为镜下血尿（+～+++）；112 例患者出现蛋白尿（+～+++），附表1。

表1 150 例ANCA 相关性小血管炎肺脏受累的检测结果

表1 150 例ANCA 相关性小血管炎肺脏受累的检测结果

检查项目 指标值 异常比例血WBC（109/L） 12.25±4.62 100（66.7）血红蛋白（g/L） 8.09±1.27 150（100.0）白蛋白（g/L） 23.44±4.60 150（100.0）ESR（mm/h） 101.08±22.77 150（100.0）CRP（mg/L） 76.87±51.88 124（82.7）血Cr（μmol/L） 373.67±346.27 124（82.7）BUN（mmol/L） 18.18±12.67 124（82.7）肌酸激酶（U/L） 41.17±42.57 0（0）谷丙转氨酶（U/L) 31.08±28.10 0（0）谷草转氨酶（U/L） 42.08±38.94 0（0）C3（mmol/L） 1.12±0.25 14（0.9）

2.2 免疫学结果

对150 例患者实施免疫荧光法（IIF）检测，结果发现ANCA 均呈现为阳性，按照荧光所出现的部位分成胞浆型ANCA（c-ANCA）以及环核型ANCA（p-ANCA），对150 例患者采用ELISA 法对特异性靶抗原髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）实施检验，其中有112 例患者为p-ANCA阳性，其均识别MPO；37 例患者为c-ANCA 阳性，其均识别PR3；112 例患者为抗ENA 抗体谱阴性；25 例患者为ANA 阳性，均呈现为低滴度。

2.3 影像学表现

双肺同时受累是这种疾病最为普遍的情况，此次研究中有87 例患者出现双肺受累的情况，63 例患者出现单侧受累的情况，此类患者在肺部影像学的表现呈现出多样化，会出现不规则散在斑片状和斑点状条索状致密影等，见表2。

表2 150 例ANCA 相关性小血管炎患者的影像学分析（n, %）

3 讨论

ANCA 相关性小血管炎主要是以小管壁炎症或者纤维素样坏死为病理基础的免疫性疾病，其病因较为复杂，多与遗传、环境、药物等因素关系密切。AASV 最常累及的部位就是肺脏以及肾脏，我国相关资料表明[5-10]，有61.0% 的小血管炎患者累积肺脏。近年来，对着ANCA 检测技术的不断改进，其检测准确率也显著提高，ANCA 主要呈胞浆型与核周型，胞浆型阳性常见于WG，核周型阳性常见于MPA。在这次研究中，对患者实施影像学检查发现患者会出现双肺炎症、胸腔积液、肺不张、胸膜增厚等，当患者到呼吸科接受治疗时，会出现血尿、蛋白尿、血Cr 上升等情况，同时ESR 显著加快，因为呼吸科医师对于这种疾病知之甚少，以至于出现误诊的情况，通过反复抗感染治疗15 d 后没有显著改善且进行性加重。因为我国从1990 年前后才开始ANCA 检测，对于AASV的认知程度不足，小部分能得到确诊。AASV 肾脏受累进展速度较快，容易对患者产生不可逆的终末期肾衰竭，肺脏受累对于患者的生命具有严重的威胁，及时对患者进行有效且准确的诊断可使患者病情得到缓解，因此，及时诊断和治疗对于AASV 患者的预后具有一定的积极意义。

防止误诊的措施主要有以下几点：（1）熟悉AASV 的临床特征，对于不明原因的发热、乏力、关节疼痛，检查ESR 显著增快、血小板明显增多以及肾功能异常等症状，应首要考虑是否为AASV。（2）注重AASV 的肺部病变表现，肺部病变对于诊断AASV 具有重要意义，其可能对临床医师的诊断思维进行干扰，可能出现漏诊或者误诊等情况。AASV 临床表现无特异性，若患者经过积极的治疗或者抗结核治疗仍无法对感染、咳嗽等症状进行控制，便应该及时对患者进行尿常规、肾功能等检查，并详细观察其变化。（3）注重AASV 眼鼻喉等器官等表现，若患者鼻息肉、鼻窦炎等病症久治不愈，出现听力下降或者视力下降，并伴随具有呼吸道、肾功能异常等应将此病纳入考虑范围中。（4）注重AASV 肾损害表现，患者首发症状为肾脏损害，无论是否具有其他器官损害，都应给予ANCA 常规检测，若患者具有急进性肾炎综合征，在条件允许的基础上，也应尽早给予患者穿刺活检，尽早明确病情。（5）注重AASV 血液系统表现，患者若具有出血、肾功能下降、白细胞与血小板升高的情况，应考虑是否是ANCA。（6）临床医师应具有正确的诊断思维，AASV 临床表现具有复杂性、多变性的特点，因此对其患者诊断不可只注重表面现象，或者仅凭自身的经验主观臆断，需要通过现象看本质，详细询问患者的病史，根据临床检查结果，培养系统临床诊断思维，对于患者的病情进行详细的观察，当患者的症状以及体征无法用一种疾病进行解释的时候，要及时寻找病因，不断扩展自身的思维，对治疗方案不妥之处进行修正，只有对患者进行全面综合的系统分析，以及相关的检查之后，才能有效避免漏诊以及误诊的情况发生。（7）加大推广ANCA 检测的力度，普及ANCA 检测是使此类患者在受累前进行有效治疗的必要条件，ANCA 虽为此病特异性血清学诊断的指标，但有研究表明其阴性率约为7%，因此对ANCA显示为阴性但具有AASV 嫌疑的患者，依旧需要结合实验室检查资料以及临床表现进行综合全面的分析，方能有效地避免漏诊和误诊。

综上所述，以肺部症状为主的ANCA 相关性小血管炎症在临床中复杂多变，不具有特异性，很容易被误诊为肺部疾病，相关医师可以根据患者的临床表现同时采用辅助检查来提升诊断的准确率。