贺煜竣,张亚兰,宋伯骐,杨凌毓,刘未艾
(1.湖南中医药大学,湖南 长沙410208;2.湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙410005)
功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是由于胃与十二指肠功能紊乱而引发一系列临床症状的一组综合征,属于肠-脑互动障碍[1-2]。FD 是一种临床上常见的持续性或反复发作的慢性消化系统疾病,主要临床表现为餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等,其患病率在欧美国家达19%~41%,我国统计发现FD 占肠胃科门诊患者的一半左右。FD 属中医“胃痛”“痞满”等范畴,由于诸多原因导致脾胃运化功能失司所致[3]。本病病位在胃,与脾、肝二脏有密切的关联,其发病总属脾虚气滞。临床上根据其临床表现可分为脾虚气滞、肝胃不和等证型[4]。FD的治疗目前尚无特效药物,主要以缓解症状、提高生活质量为目的,一般使用抑酸护胃药、促胃肠动力药、消食药或抗抑郁药等[5]。就治疗效果而言,以上疗法疗效很难达到预期效果并且难以根治。而针灸结合药物治疗功能性消化不良具有安全有效、无毒副作用、便捷价廉等优势,因此在临床上已被越来越多地应用于FD 治疗。本文全面收集了针药结合治疗肝胃不和型FD 的随机对照研究,进一步了解针药结合治疗肝胃不和型FD 的疗效和安全性,以期为今后的临床应用提供论证依据。
①研究类型:分为治疗组和对照组两个组别的临床随机对照研究(RCT)。②研究对象:符合《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见》[6]的FD 诊断标准,并且辨证为肝胃不和证,年龄、性别、病程长短均不限。③干预措施:治疗组使用针刺疗法配合药物治疗,对照组使用中药或西药治疗。④结局指标:对两种方案治疗的有效率有确切的描述。
①综述、药理学、动物实验、个案等非临床试验的文献;②分组或随机方法错误的文献;③不属于肝胃不和型或除肝胃不和型还包含其他证型的文献;④重复的文献;⑤治疗组未采用针刺结合药物治疗的文献;⑥FD 不为主症的文献;⑦纳入研究对象组间比较基线资料不均衡的文献。
通过检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库,检索2009 年7 月-2019 年7月所有有关针药结合治疗肝胃不和型功能性消化不良的文献,以“针灸”“功能性消化不良”为主题词,共检索出746 篇文献(包括知网217 篇、维普139 篇和万方390 篇)。再通过浏览文献的标题和摘要去除非临床试验、非针药结合、非肝胃不和型的文献,剩余10 篇。最后通读全文按照排除标准选出符合的6 篇文献,包括519 名患者,进行Meta 分析。
表1 纳入文献的基本情况
使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件中的偏倚风险评估工具进行评价,评价内容包括随机分配方案的产生、隐蔽分组、对患者和医生实施盲法、对结果评价实施盲法、结果数据的完整性、选择性的结果报告和其他偏倚。
使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行统计分析。各个RCT 之间的异质性使用卡方检验,根据异质性检验结果,判断有无异质性。若P≤0.05 且I2≥50%,选用随机效应模型进行合并分析,否则用固定效应模型进行合并分析。本次分析的针药结合治疗肝胃不和型FD 的有效率为二分类变量,故使用比值比(OR)进行分析。
纳入研究的文献一般情况见表1。使用偏倚风险评估工具对纳入的6 项文献进行偏倚风险评估并绘制出偏倚风险比例图(图1)和方法学质量评价总图(图2)。
图1 偏倚风险比例图
图2 方法学质量评价总图
根据偏倚风险评估工具得出的结果可以看出,纳入文献质量均较低,具体体现为:①随机分配方案的产生:6 篇文献均未详细提及,评价为未知风险;②1 篇文献提及使用随机方法但未说明具体使用何种随机方法[12],评价为未知风险,其他均使用随机数字表,评为低风险;③对患者和医生实施盲法:1 篇文献明确提出无法使用盲法[7],评价为高风险,其余5 篇均未提及,均评为未知风险;④对结果评价实施盲法:1 篇文献明确提出无法使用盲法[7],评价为高风险,其余5 篇文献均未提及,评为未知风险;⑤结果数据的完整性:6 篇文献数据均完整,均评为低风险;⑥选择性的结果报告:6 篇文献均不存在选择性结果报告,均评为低风险;⑦其他偏倚:尚未发现,均评为未知风险。
图3 针药结合治疗肝胃不和型FD 有效率的森林图
图4 相对危险度RR 的森林图
2.2.1 有效率的Meta 分析 治疗组与对照组有效率比较的Meta 分析见图3,菱形方块位于右侧表明针药结合治疗肝胃不和型FD 具有疗效。以治愈、显效、好转的总数与总例数的比值作为总有效率,无效的例数与总例数的比值为无效率,对纳入标准的6 篇文献进行Meta 分析。合并后χ2=2.43,P=0.79>0.05,I2=0%,可见各项研究之间不存在异质性,故采用固定效应模型进行合并分析。合并效应量[RR=1.26>1,95%CI为(1.16,1.36)],整体疗效检验(Z=5.47,P<0.000 01)见图4,说明针药结合治疗肝胃不和型FD 相较于单纯药物疗法有更高的临床有效率。
2.2.2 发表偏倚情况 对本次纳入标准的6 篇文献进行发表偏倚分析,利用RevMan 5.3 软件绘制Egger 漏斗图进行发表偏倚分析,以SElog[OR]为纵轴、OR作为横轴,得出漏斗图见图5。从图5可以看出,漏斗图两侧不对称,说明可能存在发表偏倚。
图5 有效率发表偏倚漏斗图
对于FD 的治疗,中药与针灸治疗的优势和临床疗效得到了广大患者的肯定。近年来的研究发现,针药相结合治疗FD 的疗效比仅使用药物治疗效果更好。随着现代社会的不断发展,越来越多的人由于压力过大而致情志不遂,或由于长期熬夜等导致肝气逆乱,导致肝胃不和证是FD 最常见的临床证型之一。由于肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降,从而出现一系列FD 的症状[13-14]。药物与针灸双管齐下,疏肝和胃,往往能对肝胃不和型FD 起到更好的治疗效果。
本研究收集到6 个RCTs,通过Meta 分析可以看出,针药结合治疗比单纯口服药物治疗的疗效更为显著。此外,从本次收集的文献发现针药结合治疗肝胃不和型FD 不仅可以有效改善患者的焦虑及抑郁症状,提高患者的生活质量,降低本病的复发率,而且能有效提高血清胃泌素和胃动素,并有效降低生长抑素水平。
本次纳入的文献存在一些不足之处,如:①并非所有文献都对随机方法进行了清楚的叙述,只有部分说明了采用随机数字表进行分组,有文献仅说明使用随机方法而未具体说明采用何种随机方法;②由于FD 发病机制尚不完全明确,缺乏公认有效的药物以及穴位,因此各个研究中对于药物的选择和针灸处方不一致[15];③FD 是一种无器质性改变但有相应症状的综合征,因此本病大多都从主观感受来诊断而缺乏相应的指标检测。且本病还与年龄、体质、情绪、生活饮食习惯等方面有密切的联系,因此对于病情的严重程度和证型方面的判断存在误差[16];④偏倚风险评估可能存在一定的主观性。因此,今后还需要纳入更多更高质量的临床随机试验报道,进行更加全面的分析。