从寒热辨证探讨雷公藤片对类风湿性关节炎的临床疗效

李 玲，王莘智

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种表现为关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变的自身免疫性疾病。早期若未能及时控制病情，极易导致关节畸形，后期甚至丧失关节功能，给患者带来很大的痛苦。世界范围内RA发病率达0.5%～1.0%[1]，我国RA的患病率为0.2%～0.4%[2]。类风湿关节炎在中医学中属于“痹病”范畴，古籍中也将其称为“历节”“顽痹”“白虎历节”“鹤膝风”“尪痹”等病。中医药治疗痹病历史悠久，近年来中药提取物的使用推动了类风湿关节炎的治疗。雷公藤味苦，性凉，具有清热解毒、祛风除湿、舒筋活血通络等功效，雷公藤在我国民间尤其是江南地区早已将其用于关节炎方面的治疗[3]。雷公藤片(Tripterygium wilfordii tablets，TWT)为雷公藤经乙酸乙酯提取后制成的片剂，具有抗炎及免疫抑制的作用，主要用于类风湿性关节炎的治疗[4]。以“寒热为纲”辨证论治类风湿关节炎受到越来越多学者的重视，本文从寒热不同证型研究雷公藤片治疗RA的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2019年3月就诊于湖南中医药大学第一附属医院风湿科住院部患者80例，其中40例寒湿痹阻证，40例湿热痹阻证，再分别随机将其分为对照组寒痹、对照组热痹、治疗组寒痹、治疗组热痹4组。对照组寒痹中男7例，女13例，平均年龄(55.90±6.23)岁，平均病程(26.90±30.77)个月；对照组热痹中男5例，女15例，平均年龄(52.35±7.49)岁，平均病程(32.45±36.37)个月；治疗组寒痹中男6例，女14例，平均年龄(50.45±11.11)岁，平均病程(22.0±22.85)个月；治疗组热痹中男6例，女14例，平均年龄(50.75±9.98)岁，平均病程(28.55±25.37)个月。四组患者的性别、年龄、病程一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟(ACR/EULAR)诊断标准[5]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则试行》[6]中的类风湿性关节炎的中医证候诊断标准。热痹(湿热痹阻证)主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。寒痹(寒湿痹阻证)主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。

1.3 纳入标准

符合上述西医及中医辨证标准；2.6分

1.4 排除标准

合并其他风湿病；妊娠或哺乳期妇女，或有计划生育的妇女；合并有心脑血管、胃肠病变和造血系统等严重原发性疾病患者；晚期关节严重畸形、僵硬、劳动能力丧失者；对本药过敏或不耐受者。

1.5 治疗方法

对照组寒痹、热痹组均予以甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)4片/次，口服，每周1次；治疗组寒痹、热痹患者均以甲氨蝶呤片4片/次，口服，每周1次+雷公藤片(华润三九(黄石)药业有限公司，国药准字Z42021534)1片/次，口服，每日3次。四组均规律用药12周。

1.6 观察指标与疗效判断标准

参照2002版《中药新药临床研究指导原则试行》[6]中医证候疗效评价标准。

观察并记录治疗前后DAS28评分、健康评估问卷(HAQ)、关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组总有效率(82.5%)高于对照组(62.5%)；治疗组热痹总有效率(90.0%)高于治疗组寒痹(75.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 中医证候疗效比较 [n(%)]

注：对照组之间比较，◆P>0.05；治疗组之间比较，◇P<0.05；寒痹之间比较，▼P>0.05；热痹之间比较，▽P<0.01。

2.2 DAS评分及HAQ评分比较

经治疗后四组DAS28评分及HAQ评分均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组之间、寒痹之间相比较，差异有统计学意义(P<0.05)；热痹之间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 治疗前后DAS28评分及HAQ评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，■P<0.05；对照组之间比较，□P>0.05；治疗组之间，★P<0.01；寒痹之间比较，☆P<0.05；热痹之间比较，△P<0.01。

2.3 各项临床症状指标及实验室指标比较

经治疗后，四组晨僵时间、关节肿痛数、关节压痛数、类风湿因子、ESR、CRP、RF均下降，差异具有显著统计学意义(P<0.05)。对照组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组之间、寒痹之间相比较，差异具有显著统计学意义(P<0.05)；热痹之间比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。

组别例数(n)时间晨僵时间(min)关节压痛数(个)关节肿痛数(个)对照组寒痹对照组热痹治疗组寒痹治疗组热痹20202020治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后85.50±34.1039.05±12.33■□81.75±38.1539.50±14.94■△86.25±31.4933.75±10.74■☆79.50±31.1921.10±8.52■★7.60±2.303.95±1.57■□7.40±2.163.85±1.22■△7.60±2.392.90±0.64■☆7.70±2.612.10±0.55■★3.60±1.311.85±0.67■□3.40±1.041.70±0.65■△3.45±1.351.35±0.48■☆3.60±1.630.85±0.67■★

续表3

注：与本组治疗前比较，■P<0.05；对照组之间比较，□P>0.05；治疗组之间，★P<0.05；寒痹之间比较，☆P<0.05；热痹之间比较，△P<0.01。

2.4 不良反应

四组患者治疗用药期间未出现明显不良反应，少数患者出现恶心、腹泻等不适，经处理后均继续完成治疗，四组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、侵蚀性为特征的全身性自身免疫性疾病，其发病原因目前仍未明确，多认为RA发病与环境、遗传等因素相关，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利、关节畸形等症状，关节破坏一旦发生很难逆转，最终引起不同程度的残疾，给患者的生活带来极大的痛苦。在中医古籍中，各医家根据其临床表现将其归属于“痹证”范畴，文献中也称之为“历节”“顽痹”“尪痹”等病。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，首次提出“痹病”的病名。张仲景在《金匮要略》中首次以“历节”对这一系列的证候进行了命名；痹病因其病程长、反复难愈、且易复发的特点，也有将其称之为“顽痹”的说法；焦树德教授将前人经验与多年临床实践结合，提出自己的新见解，将此类疾病称为“尪痹”。因感受风寒湿热之邪，致经络痹阻不通，引起肢体关节疼痛、重着、肿胀、酸楚、麻木、屈伸不利等表现。外邪侵袭肢体，正气内虚不固，合而为病。近年来，雷公藤及其制剂的使用对类风湿关节炎的治疗取得了一定的疗效，作为治疗RA的有效药物，在临床上已经被广泛应用[7]。

雷公藤，又名断肠草，最早见于《本草纲目拾遗》，其气味俱厚，味厚能沉于下焦而应于筋骨，气厚则能开通闭塞，为攻伐消导之药，可谓将军之先锋是也，善于利风湿而强筋骨，以关节宗筋之交会，为血气历经之所，故其最善应于实证，疼甚而愈见其闭塞之重，则雷公藤能得心应手而成功；若血气乏竭而用之，是邪气尚未得除而正气先竭，虚症则不可用。刘史佳等[8]通过研究表明雷公藤及其主要活性成分雷公藤红素可通过抑制IL-17细胞因子实现抗炎作用来治疗RA。李春杏等[9]提出雷公藤在治疗类风湿性关节炎有良好效果，素有“中药皮质激素”之称。雷公藤片是由雷公藤的全根用乙酸乙酯提取而成，它的主要成分是雷公藤甲素，是一种环氧二萜类成分，是雷公藤的主要活性和毒性成分之一，也是目前雷公藤制剂质量控制标准的指标性成分[10]。

近年来以寒热辨证治疗痹病的理论受到了很多学者的认可。寒热二字，既可以反映病证的基本性质，又是辨别疾病属性的两个纲领。阎小萍教授[11]提出寒热辨证在RA证候分类中起纲领性的作用，应当贯穿于痹病的始终，寒热辨证对痹病证候分类的把握起到执简驭繁的作用。李济仁教授[12]积60余年临证之经验，提出从寒热理论入手辨治痹证，李老师提出痹病因其病程缠绵迁移复杂，需长时间的治疗，对其辨证尤为重要，而辨证应首当辨其寒热。陈光耀等[13]提出RA的辨证虽然条目众多，但寒热辨证得到了众多学者的认可，其有助于为RA患者确定不同的治疗方案，提高RA治疗应答的有效性，改善RA患者远期生活质量。痹病，风寒湿三气杂至，正是形容其病机之复杂，以风属肝木应于筋，寒属肾水应于骨，湿属脾土应于肉，三气杂至应于筋骨肉三者最突出者，正当今之关节滑膜韧带是也。其在临床之表现，既有寒凝之痛，又有风搏筋之掣，复有湿迁延之不愈。

研究结果表明，雷公藤片在治疗类风湿关节炎的过程中，可有效改善患者临床症状及相关体征，在临床治疗中更偏向于热痹的治疗，无显著的副作用，值得临床应用。