超声引导下穿刺活检诊断前列腺癌的临床价值

魏栋

前列腺癌（PCa）是泌尿科常见恶性肿瘤，研究显示其发病率随年龄的增长而升高，且具有较明显的地域差异，在欧美地区较高[1，2]。虽然我国是PCa发病率较低的地区之一，但是近年来随着生活水平的提高，PCa 发病率也逐渐增高。早期PCa 患者一般表现为尿频、尿急等症状，与前列腺炎较为相似，容易出现漏诊或误诊，贻误最佳手术治疗时机[3]。前列腺穿刺活检术在PCa 的临床诊断方面应用较为广泛，但在超声引导下穿刺活检的具体方式上仍存在较大争议，既往常采用标准的6 针穿刺法进行检查，但该方法对于前列腺的检查范围有限，往往难以检测到前列腺外周带边缘的肿瘤，导致穿刺阳性率较低[4]。为进一步提高PCa 的检测阳性率，有学者对前列腺的穿刺部位、途径、针数等方面进行研究，发现12 针穿刺法可较好地弥补6 针穿刺法的缺点，降低穿刺假阴性率[5]。本研究选择来我院就诊的120 例疑似PCa 患者，给予超声引导下穿刺活检（12 针）术，旨在探究其对PCa 的诊断价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月～2019年4月来我院就诊的120 例疑似PCa 患者的临床资料。根据患者穿刺活检方法分为A 组（传统12 针法，55例）和B 组（12+X 针 法，65 例）。A 组年 龄45～67岁，平均（58.64±5.71）岁；血清前列腺特异抗原（PSA）为（19.35±6.36）ng/ml；前列腺体积（30.35± 9.87）cm3。B 组年龄44～65 岁，平均（57.24±5.59）岁；PSA 为（20.14±5.72）ng/ml；前列腺体积（31.49± 10.04）cm3。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 前列腺穿刺活检指征①直肠指检发现患者存在结节；②PSA 值-10～4ng/ml，f/tPSA 值异常；③PSA 值10ng/ml 以上；④B 超显示前列腺存在低回声结节或者MRI 检查发现异常。上述四种情况，满足任意一种即可进行前列腺穿刺活检检查。

1.3 纳入排除标准纳入标准：①满足前列腺穿刺活检指征者；②近期无下尿路手术以及其他相关治疗史者；③临床资料完整，且均为首次接受B 超检查者；④无家族史者；⑤存在不同程度的尿频、尿急、排尿困难等症状者；⑥患者及其家属均对本次研究知情并签署知情同意书者。排除标准：①严重器质性病变者；②合并出血性疾病者；③合并严重痔疮者；④先天性发育异常或者尿路感染者；⑤合并其他泌尿系统疾病者。

1.4 方法术前患者均进行血尿常规、心电图、血清PSA 等常规检查，并给予头孢克肟胶囊、甲硝唑片口服2d，穿刺前2h 指导患者用肥皂水进行清洁灌肠，并由护理人员向患者详细介绍穿刺活检的相关注意事项，然后嘱咐患者在排尿后进行检查，指导患者调整体位为左侧卧位。对患者会阴区常规消毒铺巾，将超声探头消毒，套安全套并涂上耦合剂，然后经直肠进入并观察前列腺内部情况，然后将穿刺针插入针套，在到达前列腺包膜处时击发取标本，12 针法穿刺位点包括前列腺的外侧叶、外周带尖部、中间以及基底部共12 针，“12+X”法则在12针法的基础上根据超声图像对可疑部位进行针对性的穿刺1～3 针。穿刺结束后常规止血，并给予抗感染治疗。

1.5 观察指标①患者均给予手术治疗，并以术后病理学检查结果为金标准，比较两种穿刺方法的诊断效能，包括诊断灵敏度、特异度、准确度以及与金标准的一致性。②将PSA 水平分为≤4ng/ml、4～20ng/ml、＞20ng/ml 三组，比较不同PSA 水平下两种穿刺方式的阳性率。③根据超声回声强度分为低回声和高回声，比较不同回声强度下两种穿刺方法的阳性率。④统计两组患者穿刺术后并发症的发生情况，包括发热、血尿、尿潴留。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 软件分析数据。计 数资料以n（%）表示，行χ2、Fisher 精确概率检验或连续性校正χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种穿刺方法的诊断效能对比传统12 针法的诊断灵敏度66.67%（22/33），特异度86.36%（19/22），准确率74.55%[（19+22）/55]，Kappa 值0.500； 12+X 针法的诊断灵敏度为89.74%（35/39），特异度96.15%（25/26），准确率92.31%[（25+35）/65]，Kappa 值0.843。A 组诊断灵敏度、准确率以及Kappa 一致性明显低于B 组（P＜0.05），见表1。

2.2 不同PSA 水平下两组的阳性率对比PSA 水平≤4ng/ml 和＞20ng/ml 时，两组阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；当PSA 水平为4～20ng/ml 时，B 组阳性率明显高于A 组（P＜0.05），见表2。

2.3 不同回声强度下两组的阳性率对比检查时发现共计94 例患者存在异常回声，其中PCa 患者共60 例（63.83%），A 组PCa 患 者27 例，B 组PCa 患者33 例。两种检查方式在高回声区阳性率方面无明显差异（P＞0.05），但是对于低回声区患者，A 组阳性率明显低于B 组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况对比两组穿刺术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 两种穿刺方法的诊断效能对比（例）

表2 不同PSA 水平下两组阳性率对比

表3 不同回声强度下两组的阳性率对比

表4 两组患者术后并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

早期PCa 虽无明显症状，但若不及时治疗，随着疾病进一步发展，晚期患者大多会出现进行性排尿困难等压迫性症状，严重者甚至出现骨转移，引起骨痛或病理性骨折，影响患者的生命质量[6]。因此，PCa 的早期诊断对患者的治疗及预后有重要意义。近年随着影像学技术、血清肿瘤标记物检测等技术的不断发展，PCa 的检出率得到较大提高，但其检测结果仍不够理想，临床的误诊率和漏诊率较高。超声引导下穿刺活检术是目前临床认为诊断PCa 的金标准，但临床实践证明传统的6 针法也具有较高的漏诊率[7]，为进一步提高PCa 的诊断准确率，大量学者在最佳穿刺针数方面进行研究，结果显示10～13 针的穿刺方法可明显增加穿刺阳性率，且能尽可能地避免穿刺术后并发症的发生[8]。

本研究就传统12 针穿刺法和“12+X”针穿刺法展开研究，结果显示传统12 针法的诊断灵敏度为66.67%，特异度为86.36%，准确率为74.55%，Kappa值为0.500；12+X 针法的诊断灵敏度为89.74%，特异度为96.15%，准确率为92.31%，Kappa 值为0.843。A 组的诊断灵敏度、准确率以及Kappa 一致性明显低于B 组，提示超声引导下12 针穿刺法具有较高的诊断效能，但是“12+X”针法的诊断准确率和一致性更高。临床实践表明PCa 的好发部位多位于前列腺外周带的尖端和底部[9]，传统的6 针法穿刺点较少，对于部分伴有前列腺增生或者前列腺体积较大的患者，其穿刺的外周带区域较小，导致穿刺时取到的外周带组织也较少，从而造成PCa 的漏 诊[10]。而12 针穿刺法穿刺点更多，且其重点穿刺部位通常在前列腺的尖端和外周带区域，从而可以尽可能的避免多发于外周带的PCa 漏诊情况，同时“12+X”针穿刺法在传统12 针法的基础上根据超声显示的可疑回声区域再增加穿刺点，进一步提高了穿刺活检的针对性。

本研究针对不同PSA 水平对两种穿刺方式进行进一步的对比研究，结果显示对于PSA 水平为4～20ng/ml 时以及低回声区，B 组阳性率明显高于A组，提示“12+X”针穿刺法对于PSA 水平为4～20ng/ml 以及低回声结节患者诊断阳性率更高。PSA 是来源于前列腺上皮细胞的一种蛋白酶，在正常情况下不存在于人体血液中，一旦PCa 组织发生破损，PSA 会迅速进入血液导致血清PSA 升高，目前已成为PCa 检查以及评估治疗效果、预后的重要标志物之一[11，12]。但PSA 容易受到外界因素干扰，如前列腺炎、膀胱镜检查等导致前列腺上皮结构受损的疾病或者操作均会影响血清PSA 水平[13]。此外，部分抗雄激素的药物会导致机体的血清PSA 水平降低，因此仅靠血清PSA 水平筛查很容易出现漏诊或过度穿刺。PSA 水平在4～20mg/ml 时，PCa 难以与前列腺炎等疾病区分，导致诊断难度较大，容易出现误诊[14]。“12+X”针法可在传统12 针法的基础上，根据超声表现增加对移行带以及中央带中线部位的穿刺点，具体增加穿刺针数根据实际情况确定，可进一步提高诊断的准确率。此外，本研究还显示当PSA 水平在4ng/ml 以下时仍存在PCa 患者，表明即使血清PSA 水平正常也不能排除PCa 的可能，而PSA 水平在20ng/ml 以上时，两种检测方法的阳性率无明显差异。超声是穿刺活检的重要辅助手段，PCa 病灶在超声图像中多表现为边界模糊的低回声区域或者结节，且多发于前列腺的外腺，但部分PCa 患者容易受年龄、前列腺增生等疾病干扰，导致敏感性和特异性较差。王小燕等[15]研究显示PCa 患者多存在低回声结节，本研究结果与之一致，且“12+X”针法穿刺活检阳性率更高。前列腺穿刺术后并发症以血尿、发热、尿潴留为主，大部分较轻微，给予增加饮水量、注意休息等方法即可自行痊愈，较为严重者给予止血、抗生素等治疗后也可痊愈。本研究结果显示两组穿刺术后并发症比较无明显差异，提示“12+X”针穿刺法并不会增加并发症的发生率。

综上所述，超声引导下穿刺活检术应用于PCa诊断具有较高的特异度，但相比于传统12 针法，“12+X”针法的穿刺阳性率以及灵敏度、准确率更高，且不会增加术后并发症发生率，值得临床推广应用。