ALA撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗肱骨外科颈骨折的效果研究

吴贵根 沈骅睿 扶世杰 罗彬

【摘要】 目的 探讨肩峰下前外侧入路（ALA）应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。方法 选取20例肱骨外科颈骨折患者作为研究对象， 所有患者均以ALA应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗。观察患者手术时间、术中出血量、Neer肩关节功能评分、Constant-Murley肩关节功能评分及肱骨头坏死情况、骨折愈合情况、切口感染情况、腋神经损伤情况、内固定失效及断钉情况、断板情况。结果 手术时间为62～88 min， 平均手术时间为（73±12）min;术中出血量为50～85 ml， 平均术中出血量为（60±10）ml。20例患者随访12个月，

Neer肩关节功能评分优良率为90%， 其中优9例， 良9例， 可2例， 差0例。Constant-Murley肩关节功能评分为75～100分， 平均Constant-Murley肩关节功能评分为（89±20）分。无肱骨头坏死， 骨折全部愈合， 无切口感染， 无腋神经损伤， 无内固定失效及断钉、断板情况发生。结论 ALA应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗肱骨外科颈骨折效果优良。

【关键词】 肱骨外科颈骨折;肩峰下前外侧入路;撬拨复位;MIPO技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.039

肱骨近端骨折是临床常见骨折类型， 已位居骨质疏松性骨折第三位[1]， 其中肱骨外科颈位于肱骨近端皮质骨与松质骨的交界区， 占肱骨近端骨折大部分。肱骨外科颈骨折常因远端胸大肌和近端肩袖牵拉而移位。对于有移位的骨折， 因部位靠近关节， 骨折近端不易受力， 手法复位常需极度内收或外展， 以肩峰或关节盂内侧作为杠杆， 患者非常痛苦， 且需要较长时间小夹板外固定， 患者大多不能耐受， 临床常采用手术治疗。传统手术方式为三角肌胸大肌入路， 其切口大， 术中出血多， 对局部血运损伤大， 易引起骨折延迟愈合或不愈合、肱骨头坏死及肩关节粘连。本研究对肩峰下前外侧入路（anterolateral acromial approach， ALA）应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效进行研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年8月～2018年12月于本院住院的20例肱骨外科颈骨折患者， 其中男12例， 女8例;年龄62～75岁， 平均年龄68岁;左侧11例， 右侧9例。术前常规直接数字化X射线摄影系统（DR）片了解骨折情况， 均在受伤后4 d内进行手术治疗， 术后第2天开始行严格的被动训练及外展支具固定。

1. 2 手术方法 所有患者均予以ALA应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗。患者气管插管全身麻醉起效后取沙滩椅体位， 术中划出肩峰、锁骨、喙突标识， 取肩峰前外侧0.5 cm处作一长约5 cm纵行切口， 切开皮肤、皮下组织、筋膜， 钝性分离三角肌前束与中束间隙， 用手指触摸腋神经并予以保护， 术中注意内侧拉钩轻拉软组织， 以免伤及内侧神经、血管。沿切口向肱骨远端外侧插入肱骨近端Philos锁定钢板， 钢板顶端放置在大结节顶点下0.5～

0.8 cm， 稍偏结节间沟后方0.2～0.4 cm的肱骨近端外侧中央， 在大结节顶点处及钢板近端克氏针孔各打入2枚

2.0、1.5 mm交叉克氏针， 利用大结节顶点处2枚克氏针在牵引下撬拨复位， 内收型骨折克氏针向外侧撬拨， 外展型骨折克氏针向内侧撬拨， 同时纠正肱骨头旋转畸形， 撬拨复位后见肱骨近端力线基本恢复， 使用2枚顺行2.0 mm克氏针避开钢板临时固定。在钢板远端另取一长约2 cm皮肤小切口， 暴露至钢板远端。C臂透视骨折复位情况， 在骨折远端滑动孔上打入一枚3.5 mm皮质骨拉力螺钉纠正残余移位， 打入其他合适螺钉固定后拔出克氏针。有肩袖损伤者可用带线锚钉给予修复并缝合在钢板缝合孔上。活动肩关节无肩峰撞击， 再次透视确认见钢板、螺钉长度、角度合适及骨折位置良好， 冲洗关闭切口。

1. 3 观察指标及判定标准 观察患者手术时间、术中出血量、Neer肩关节功能评分[2]、Constant-Murley肩关节功能评分及肱骨头坏死情况、骨折愈合情况、切口感染情况、腋神经损伤情况、内固定失效及断钉情况、断板情况。Constant-Murley肩关节功能评分总分100分，

其中疼痛程度评分和对日常生活影响的评分35分， 肩关节活动范围评分和力量评分65分。Neer评分总分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活动度25分， 优：>90分;良：81～90分;可：71～80分;差：<71分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

手术时间为62～88 min， 平均手术时间为（73±12）min;术中出血量为50～85 ml， 平均术中出血量为（60±10）ml。20例患者随访12个月， Neer肩关节功能评分优良率为90%， 其中优9例， 良9例， 可2例， 差

0例。Constant-Murley肩关节功能评分为75～100分， 平均Constant-Murley肩关节功能评分为（89±20）分。无肱骨头坏死， 骨折全部愈合， 无切口感染， 无腋神经损伤， 无内固定失效及断钉、断板情况发生。

3 讨论

肱骨外科颈骨折多见， 尤多发于中老年患者。目前对肱骨外科颈骨折行切开复位内固定术仍常规使用三角肌胸大肌入路， 该入路切口大、创伤大、出血多、康复时间长、容易损伤局部血供而造成骨折不愈合、肱骨头坏死等缺点。

本研究采用ALA应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos锁定钢板内固定术治疗肱骨外科颈骨折在临床上取得很好疗效， 具有创伤小、出血少、康复快、骨折愈合率高、股骨头坏死率低等优点。ALA近端切口只需能够插入钢板即可， 结合MIPO技术， 创伤小， 切口愈合快， 瘢痕粘连少， 功能恢复较快。Gardner等[3]观察到肱骨大结节分水岭下方存在宽3 cm无血管区， 而供应肱骨头血运的旋肱前动脉升支在三角肌胸大肌入路区域， 因此， ALA可减少医源性血管损伤， 降低了骨折延迟愈合或不愈合、肱骨头缺血坏死几率。王兵等[4]研究发现ALA肱骨近端骨折愈合时间显著优于三角肌胸大肌入路， 虽然此入路方案对腋神经损伤极少见， 作者仍强烈建议术中予手指进行抬起游离保护腋神经， 对于肥胖或三角肌丰厚者术野较小， 复位和固定难度较大， 手术时间延长， 腋神经损伤风险加大， 仍建议采取三角肌胸大肌入路。陈孝均等[5]认为自肩峰向下沿三角肌肌纤维纵行劈开， 只要长度≤6 cm就不会伤及腋神经。骨折局部肌肉丰厚、附着点多、骨膜厚， 适合使用克氏针撬拔间接復位技术进行复位骨折， 以钢板作为模板联合拉力螺钉对骨折移位进一步复位。肱骨外科颈骨折不涉及关节面， 按照关节外骨折进行桥接固定。

对于骨折复位的目的， 临床认为人体具有很强的代偿功能， 骨折复位不一定非要达到解剖复位， 而是要达到最好的功能复位， 临床上常为了骨折能够达到解剖复位， 以扩大局部创伤为代价而破坏了局部血供出现骨折延迟愈合、不愈合、肱骨头坏死等情况， 以致患者肩关节功能恢复不理想， 这是得不偿失的。张权等[1]认为骨折复位的目标是能够达到Neer一部分骨折的移位程度， 这样钢板固定后才不会影響术后的顺利康复。目前普遍接受的复位标准[6]是将肱骨颈干角复位到130°， 旋转角度<30°， 肱骨头内收和外展的角度畸形<20°。腋神经在肩峰下4～6 cm的三角肌深面走行， 致使Philos钢板肱骨距部位朝向肱骨头的最重要2枚长锁定螺钉不能打入并锁定， 术后需制定严格的被动训练及支具固定， 以防内固定失效。

陈孝均等[5]通过旋转牵引上肢及拉钩牵拉ALA近端切口， 肱骨近端骨折均能充分暴露， 对于肱骨近端四部分骨折先用克氏针将塌陷的肱骨头缓慢抬高复位后临时固定， 再复位大结节， 最后将上臂外旋复位小结节， 有骨缺损者给予取髂骨或人工骨植骨， 肩袖损伤者给予缝合并固定在钢板的小孔上， 在临床中取得了很好疗效。

综上所述， ALA应用克氏针撬拨复位结合MIPO技术Philos钢板内固定术治疗肱骨外科颈骨折效果优良。

参考文献

[1] 张权， 孙宁， 黄强， 等. 应用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折. 北京大学学报（医学版）， 2017， 49（2）：242-245.

[2] 郭秀武， 樊健， 袁锋， 等. 肩袖是否缝合对肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效的分析. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（14）：1258-1263.

[3] Gardner MJ， Voos JE， Wanich T， et al. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. JOrthop Trauma， 2006， 20（9）：602-607.

[4] 王兵， 王林祥， 赵滨， 等. 三角肌胸大肌入路与前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折的效果. 中国老年学杂志， 2017， 36（21）：

5371-5372.

[5] 陈孝均， 肖继冲， 邹永根， 等. 应用MIPO技术经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的疗效观察. 中国医学创新， 2015， 12（24）：136-140.

[6] George YL， Dominique MR， Gregory KB， et al. Percutaneous humeral plating of fractures of the proximal humerus： results of a prospective muhieenter clinical trial. JOrthop Trauma， 2008， 22（3）：153-158.

[收稿日期：2020-02-17]