关节镜下TightRope固定结合自体腘绳肌在ACL重建中的应用＊

刘松浪，王军，赖兵，林伟明

（广东省梅州市人民医院关节外科，梅州 514000）

临床上前交叉韧带（ACL）损伤多发生于运动 过程中，其次为外伤引起，其中约有78.0%的损伤是由于垂直坠落、暴力扭转等引起[1,2]。由于ACL 是稳定膝关节最主要的组织结构，因素ACL 的损伤会引起膝关节前后向和旋转功能障碍，并可能进一步引起软骨、半月板损伤；同时ACL 损伤后由于不能自愈，因此保守治疗效果差，临床上主要以手术重建为主。随着医学技术的发展，关节镜下ACL重建已被广泛应用，其中自体腘绳肌腱因其取材简单，切后不影响膝关节内侧副韧带结构，且无免疫排异等被临床认可。但由于自体腘绳肌腱重建腱骨愈合时间较长，因此需要更为牢固的固定系统。锁扣带袢钛板（TightRope）是一种新型固定材料，具有操作简便、无需计算隧道长度等多种优点[3,4]。目前国内TightRope 用于ACL 重建的相关研究尚少。为此本研究旨在探讨关节镜下TightRope 固定结合自体腘绳肌腱在ACL 重建中效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2016 年 1 月-2019 年 8 月期间就诊的60 例ACL 损伤的患者作为研究对象，男40 例，女 20 例，年龄 20-57 岁，平均年龄(34.66±5.11)岁。⑴纳入标准：单侧膝关节外伤，查体及MRI检测均提示前交叉韧带损伤，同时关节镜证实ACL 损伤。⑵排除标准：双侧膝关节外伤；ACL 损伤同时伴有神经、血管损伤，或伴其他韧带损伤，或伴3 级以上严重关节软骨损伤者。所有患者之间均不存在任何血缘关系，自愿参与并签署知情同意书。本研究经伦理委员会讨论通过。

1.2 手术方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，均关节镜下自体腘绳肌腱单束解剖重建ACL。

移植物准备：胫骨结节内下旁开2cm 切开，分离取出腘绳肌腱约25cm 作为移植物。

关节镜下解剖重建ACL：关节探查清理滑膜，处理半月板损伤等合并伤；股骨端定位：术中保留股骨髁间窝外侧壁残留的韧带，标记ACL 足迹中点；胫骨端定位：取残端中心点。

采用随机数字法平均分为TightRope 组与可吸收螺钉组。股骨端固定TightRope 组行锁扣带袢钛板固定，可吸收螺钉组行吸收界面螺钉固定。所有手术均由同一组人员完成。

1.3 康复训练 术后尽早行肌力锻炼，根据患者具体情况完成不同程度锻炼，基本方案为术后2 周被动活动，6 周部分负重行走，8 周完全负重，3 个月后可游泳，6 个月慢跑，12 个月可体育运动。

1.4 观察指标 所有患者均随访至少1 年。比较ACL 重建前及随访6 月患膝的抽屉试验、Lachman征、轴移试验，比较术前、术后3 个月、术后6 个月Lysholm 评分及 IKDC 评分（膝关节功能）。韧带重建后功能康复锻炼，随访1 年完善CT 三维重建，测量股骨和胫骨隧道关节面内口的直径并进行分级[5]：<2 mm为0 级，2-4 mm为1 级，4-6 mm为2级，≥6 mm为3 级。

1.5 统计学分析 实验数据采用SPSS22.0 软件包处理。采用(±s)表示正态分布且方差齐的计量资料，行t 检验；采用百分数表示计数资料，行χ2检验。重复测量数据采用方差分析。等级资料比较采用Mann-Whitney 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者性别、年龄、受伤肢体及原因比较差异无统计学意义(P>0.05)（见表1）。

2.2 2组患者随访结果比较 2组患者术后抽屉试验、Lachman 试验及轴移试验阳性率均为0； 术后前抽屉移位距离均为阴性，随访6 个月差异无统计学意义(P>0.05) （见表2）。

表1 两组资料比较（%）

表2 2组患者术后前抽屉移位距离比较

2.3 不同时间段患者关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分比较 组间比较： 术前2组患者关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分比较差异无统计学 意 义 (P>0.05)； 术后3个月及术后6个月TightRope组关节活动度、Lysholm 评分与 IKDC 评分均高于可吸收螺钉组(P<0.05)。

组内比较：2组术后3 个月及术后6 个月关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分均高于术前(P<0.05)；2组术后 6 个月关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分均高于术后 3 个月(P<0.05) （见表3）。

2.4 2组患者骨隧道扩大情况比较 术后1 年可吸收螺钉组股骨骨隧道扩大比例较TightRope 组高(P<0.05)；胫骨骨隧道扩大例数较TightRope 组多，但差异无统计学意义(P>0.05) （见表4）。

3 讨论

研究发现[5]，ACL 损伤一般在体育运动员中发生率较高，多由于扭转、垂直落地、急停等原因有关。解剖结构而言，ACL 起自膝关节内股骨髁间窝外侧面后部，向前、内及远端终止于胫骨髁间棘前部，因此ACL 在膝关节前向、侧向及旋转中起主要的稳定作用，而由于ACL 位于关节内，即使损伤亦不能及时感知，而随着病程的延长，没有及时治疗的患者极易合并半月板撕裂，导致骨关节疾病的发生[6]，甚至影响患者日后的生活质量，因此ACL损伤后的重建对膝关节功能有重要意义。

随着关节镜技术的成熟，已成为ACL 重建的主要手术方式，但传统非解剖重建虽然手术简单，但已被证实术后膝关节功能恢复不理想[7]。目前解剖重建是ACL 重建的首选方案，可以尽可能恢复ACL 的长度及走行。自体腘绳肌腱因其取材简单，切后不影响膝关节内侧副韧带结构，且无免疫排异等被临床认可。

研究发现[8,9]，自体腘绳肌腱重建的腱骨愈合时间至少需要3 个月，并发症主要是骨隧道扩大。因此选择更好固定系统可以更好的降低骨隧道扩大。目前ACL 重建中移植物的固定尚无统一标准，但临床多以直接固定为主，其中胫骨端固定主要采用吸收界面螺钉[10,11]，股骨端固定以可吸收界面螺钉、带袢钢板为主[12]。Tightrope 是一种新型的袢钢板固定材料。本研究发现不同股骨端固定方案术后抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验阳性率比较无差异。可见锁扣带袢钛板同样可以较好的固定胫骨结节，避免胫骨发生过度活动。白晓东等[13]随访47 例ACL 损伤行锁扣带袢钛板固定的患者发现，1 年后患者膝关节疼痛、肿胀、屈伸活动受限等症状明显改善，前抽屉实验及Lachman 试验均为(-)。

表3 2组不同时间段患者关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分比较(±s)

表3 2组不同时间段患者关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分比较(±s)

分组 例数TightRope 组可吸收螺钉组术前关节活动度（°）术后3 个月 术后6 个月Lysholm 评分（分）术前 术后3 个月 术后6 个月 术前IKDC 评分（分）术后3 个月 术后6 个月30 30 74.73±11.12 75.13±10.01 135.91±13.07 128.56±12.35 56.43±4.13 56.02±4.24 89.32±3.34 85.00±4.32 43.41±3.22 43.43±3.41 90.41±4.12 85.91±4.07 F P 114.11±9.59 106.18±11.71 F 组间=24.113 F 时间=138.422 F 组间×时间=40.983 P 组间<0.05 P 时间<0.05 P 组间×时间<0.05 80.22±4.42 73.84±4.34 F 组间=17.874 F 时间=112.223 F 组间×时间=33.562 P 组间<0.05 P 时间<0.05 P 组间 5×时间<0.05 75.36±4.51 68.23±3.36 F 组间=18.753 F 时间=89.534 F 组间×时间=22.235 P 组间<0.05 P 时间<0.05 P 组间×时间<0.05

表4 2组患者骨隧道扩大情况比较（%）

为了解不同治疗方案后膝关节功能情况，本研究定期复查发现，2组术后3 个月及术后6 个月关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分均高于术前，且术后 6 个月关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分均高于术后3 个月。可见锁扣带袢钛板与可吸收螺钉在较好的维持胫骨的前向及旋转活动的同时，均可以保证膝关节的活动度。有研究[14]亦发现锁扣带袢钛板固定后IKDC 评分正常及接近正常者比例达95.7%，且术后Lysholm 评分(92.2±4.6)分明显高于术前(51.4±5.4)分，同时膝关节的屈曲可达115°-130°。因此认为股骨端锁扣带袢钛板固定可以较好的恢复膝关节的稳定性。

有研究认为[15-17]，腱骨愈合是一个自然缓慢的过程，因此骨隧道扩大不会影响术后的临床效果。但亦有研究认为[18-20]，近关节面骨隧道的扩大会对重建韧带止点产生影响，进而引起关节的不稳定导致术后疗效不佳。本研究进一步分析1 年后骨隧道扩大情况发现，术后1 年可吸收螺钉组股骨骨隧道扩大比例较TightRope 组高。提示锁扣带袢钛板固定较目前临床常用的可吸收螺钉效果更好，骨隧道扩大并发症发生越低。本研究同时发现术后3 个月及术后6 个月TightRope 组关节活动度、Lysholm 评分与IKDC 评分均高于可吸收螺钉组。因此提示骨隧道扩大可能影响术后膝关节的稳定性，出现关节松弛。

综上所述，本研究显示，关节镜下锁扣带袢钛板固定结合自体腘绳肌腱可以较好的重建ACL，可以更好的恢复膝关节稳定性，且术后骨隧道扩大风险更低。