心理应激诱导释放的内源性皮质醇、SOD与应激性溃疡的相关性分析

罗文才，李春燕

1.陕西省安康市宁陕县医院内科，陕西安康 711600；2.中国人民解放军联勤保障部队第987医院消化内科，陕西宝鸡 721000

应激是机体稳态受到各种应激源刺激后所做出的适应性反应的统称，可以引起机体多种器官的功能改变。心理应激为应激的主要类型，其发生、发展是多种复杂因素共同作用而产生的结果，其潜在的发病机制目前仍不明确[1]。尤其是在应激情况下，由于局部血流量减少及再灌注损伤等，损伤因子作用增强使防御机制减弱，平衡被打破，从而造成局部黏膜糜烂、损害等，可严重影响患者的身心健康[2-3]。内源性糖皮质激素在机体应激过程中会被大量释放，并发挥减轻应激诱导的胃黏膜损伤的作用。尤其是内源性糖皮质激素对于应激诱导的胃黏膜损伤的保护作用，包括保护黏膜屏障、维持血糖稳态、维持胃黏膜局部血运等多种作用[4]。应激性溃疡是机体在各种严重应激状态下，发生的急性胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致溃疡出血、穿孔，并使原有疾病恶化，严重情况下可导致患者死亡[5]。应激性溃疡的发生、发展是多种复杂因素共同作用而产生的结果，始于黏膜屏障的破坏，此后胃腔内的多种损伤因素侵入黏膜，从而促使溃疡的形成[6]。本文具体探讨与分析了心理应激诱导释放的内源性皮质醇、超氧化物歧化酶(SOD)与应激性溃疡的相关性，希望为减少应激性溃疡的发生提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2019年2月在陕西省安康市宁陕县医院诊治的颅脑损伤心理应激患者99例，根据溃疡的发生情况分为溃疡组和非溃疡组。纳入标准：伤后24 h内入院的颅脑外伤患者；既往无消化性溃疡病史；伤后存活天数≥15 d；均无严重合并伤；临床资料完整；年龄20～70岁；同意参加本次研究。排除标准：临床资料缺乏者；孕妇、哺乳期妇女；精神病患者。应激性溃疡判定标准：在伤后7 d判定应激性溃疡发生情况，对无显性出血的患者，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白水平降低可判断为应激性溃疡；对显性出血的患者，胃镜下发现有糜烂、溃疡等病变，即可确诊为应激性溃疡。

选取2017年2月至2019年2月在陕西省安康市宁陕县医院进行体检的健康者99例作为对照组。纳入标准：近半年未发生颅脑外伤；既往无消化道溃疡和其他疾病；年龄20～70岁；同意参加本次研究。排除标准：孕妇、哺乳期妇女；精神病患者。陕西省安康市宁陕县医院伦理委员会批准了此次研究。

1.2方法 调查与记录所有研究对象的一般资料情况，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)，以及溃疡组和非溃疡组的创伤类型、创伤原因等。 对照组在体检时抽取静脉血3～5 mL，颅脑损伤心理应激患者在入院时、伤后第3天、伤后第7天分别抽取静脉血3～5 mL，低温离心后分离上层血清(4 ℃以3 500 r/min离心15 min)，采用放射免疫法测定血清内源性皮质醇水平，其正常范围为50～280 ng/L；同时采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD活力。

2 结 果

2.1应激性溃疡发生情况 99例患者中，发生应激性溃疡14例，发生率为14.1%，非溃疡组85例。各组一般资料比较见表1。

2.2内源性皮质醇和SOD水平对比 入院时，3组研究对象内源性皮质醇和SOD水平差异均有统计学意义(P<0.001)；对照组的内源性皮质醇水平明显低于非溃疡组和溃疡组(P<0.001)，SOD水平显著高于溃疡组和非溃疡组(P<0.001)；溃疡组伤后第3天、伤后第7天的内源性皮质醇水平都明显高于非溃疡组(P<0.001)，SOD水平明显低于非溃疡组(P<0.001)。见表2。

表1 各组一般资料对比

注：-表示无数据。

表2 两组不同时间点的内源性皮质醇和SOD水平对比

注：与非溃疡组相比，*P<0.001;与溃疡组相比，#P<0.001；-表示无数据。

2.3相关性分析 在99例患者中，直线相关性分析显示入院时、伤后第3天、伤后第7天的内源性皮质醇水平都与应激性溃疡的发生呈正相关性(r=0.782、0.652、0.611,P<0.05)，而SOD水平与应激性溃疡的发生呈负相关性(r=-0.535、-0.643、-0.555,P<0.05)。

3 讨 论

心理应激是颅脑损伤的一个严重并发症，常与颅脑损伤的严重程度有关[7]。有研究表明，合并有严重心理应激的颅脑损伤患者预后比较差，病死率在20.0%左右。从机制上分析，心理应激可使得胃肠功能紊乱，可造成胃黏膜屏障的破坏，使胆盐反流，加重胃黏膜损伤。尤其是颅脑损伤可导致黏膜蛋白的破坏，降低胃上皮细胞核酸和蛋白合成，实际反流入黏膜内的会增加，从而造成心理应激[8]。

应激性溃疡一般出现在颅脑损伤后1周内，是下丘脑及低位脑干神经中枢功能改变，神经体液平衡失调引起胃黏膜损伤的结局。其中应激性溃疡出血主要指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胰胆、胃、十二指肠等病变引起的出血，临床主要表现为呕血和(或)黑便，若不及时抢救，可危及生命[9]。本研究显示99例患者中，发生应激性溃疡14例，发生率为14.1%，目前应激性溃疡确切的发病机制尚不清楚，可能涉及胃黏膜血流减少、黏液/碳酸氢盐屏障功能障碍、胃内酸度改变、氧自由基的损害作用、胃黏膜内酸碱平衡破坏等[10]。特别是颅脑损伤时引起交感-肾上腺系统兴奋性增高，使胃黏膜动脉痉挛引起胃黏膜缺血，导致体内儿茶酚胺类物质增加及胃泌素增高，引起局部胃黏膜缺血、糜烂、出血，从而形成应激性溃疡[11]。

肾上腺皮质功能在心理应激反应中发挥重要作用，在应激状态下，可导致内源性血皮质醇水平升高，抑制炎性反应，恢复机体内环境的稳定[12]。本研究显示，入院时，3组研究对象的内源性皮质醇和SOD水平差异均有统计学意义(P<0.001)，对照组的内源性皮质醇水平明显低于非溃疡组和溃疡组(P<0.001)，SOD水平明显高于溃疡组和非溃疡组(P<0.001)；溃疡组伤后第3天、伤后第7天的内源性皮质醇水平都明显高于非溃疡组(P<0.001)，SOD水平明显低于非溃疡组(P<0.001)，说明应激性溃疡患者多伴随有血清内源性皮质醇水平明显升高，不能抑制机体炎性反应，从而导致疾病状况恶化。 而SOD除了具有选择性减少内脏血流，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌外，还能减少细胞膜磷脂转变成花生四烯酸，抑制磷脂酶A2的活性，对胃微血管损害作用降低，使白细胞在胃微血管内聚集减少，从而可抑制内源性皮质醇的释放[13]。

当机体面对应激源刺激而发生适应性反应时，可引起内源性糖皮质激素-皮质醇的大量合成并释放入血；而在应激前预先给予促肾上腺激素释放激素刺激后，会减轻后续急性应激诱导的应激性溃疡的发生。现代研究也表明内源性糖皮质激素的过量释放可扩张内脏血管，提高门静脉系统血流速度和血流量，从而导致溃疡的发生[14]。本研究直线相关性分析显示，心理应激患者入院时、伤后第3天、伤后第7天的内源性皮质醇水平都与应激性溃疡的发生呈正相关性，而SOD水平与应激性溃疡的发生呈负相关性。从机制上分析，心理因素的刺激和脑组织损伤时，能使内源性糖皮质激素大量释放入血，造成血清糖皮质激素的升高，而SOD水平的升高可减少胃肠道血流量，从而抑制内源性糖皮质激素的表达。当SOD水平降低时，糖皮质激素水平会迅速上升，可直接造成细胞的能量代谢障碍，导致H+反向弥散入胃黏膜，刺激肥大细胞释放组胺，使腹腔内脏血管收缩，导致胃黏膜血流量减少，从而诱发溃疡形成而致出血[15]。本研究也存在一定的不足，检测时间比较短，且糖皮质激素类型多样，将在后续研究中深入分析。

总之，颅脑损伤心理应激诱导可释放大量的内源性皮质醇，使SOD水平降低，促使应激性溃疡的发生，两者存在相关性。