Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗急性脑梗死的临床研究

(铁岭市中心医院神经外科一病房，辽宁 铁岭 112000)

急性脑梗死是临床上常见疾病，尤其是在老年人群中具有很高的发病率、致残率和病死率，已经成为危害人民身心健康和生命安全的三大疾病之一[1]。急性脑梗死发病急，病情较复杂，如果不进行及时治疗会诱发其他疾病，对患者的生命和生活质量造成较大影响[2]。急性脑梗死治疗的关键是让颅内闭塞的血再通，治疗方式主要是进行动脉或动静脉联合溶栓治疗，帮助溶解血栓，让血管再通，恢复血液灌注。但是药物治疗有一定的缺陷，血管完全再通的概率较低，容易复发，且并发症多，对患者的治疗效果和远期预后不理想[3]。近年来，机械取栓治疗逐渐应用于临床，Solitaire AB支架机械介入取栓术是一种常见的机械取栓治疗方式，可以帮助快速恢复患者颅内血液灌注，保护患者的神经功能[4]。本研究联合Solitaire AB支架机械介入取栓术与溶栓治疗急性脑梗死患者，以期提高治疗和预后效果，改善患者的神经功能，减少不良反应的发生，为临床急性脑梗死患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年3月至2019年2月我院收治的急性脑梗死患者80例，按治疗方法的不同，将40例行单纯溶栓治疗的患者作为溶栓组，40例行Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗的患者作为联合组。溶栓组男23例，女17例；年龄47～77岁，平均(64.37±5.82)岁；病程1～5 h，平均(4.21±1.13)h。联合组男24例，女16例；年龄47～79岁，平均(64.57±5.84)岁；病程1～5 h，平均(4.23±1.15)h。本研究经我院病理委员会同意和批准，患者或家属签署知情同意书。纳入标准：①经生化指标和影像学检查确诊；②发病时间为1～5 h。排除标准：①患有恶性肿瘤；②重要脏器严重功能不全；③患有全身感染性疾病或者凝血功能障碍；④不愿意接受治疗或者经过院外治疗。患者年龄、性别和病程等临床资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

溶栓组患者进行单纯的溶栓治疗。患者入院后进行吸氧、控制血糖和血压、营养支持等治疗。静脉注射重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，最初1 min内静脉注射总剂量的10%，剩余药物与生理盐水混合后，再行静脉滴注，滴注时间不超过90 min。滴注完成24 h后用钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等对患者的神经进行保护。

联合组患者进行Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗。患者在入院后进行吸氧、控制血糖和血压、营养支持等治疗，完善术前准备。采用CT和数字减影血管造影检查。患者取平卧位，进行全身麻醉，常规消毒后铺巾，对患者右侧股动脉进行穿刺，然后置入6F导管鞘，导丝引导下将导管前端送入梗死灶血管端，之后对全脑进行血管造影，明确血管栓塞的范围、位置、是否完全闭塞以及是否需要建立侧支循环。利用微导管、微导丝技术将微导管前端送达闭塞血管的近端，然后在50 mL生理盐水中加入50万U尿激酶，以1 mL/min注入患者血管进行溶栓，并且每隔2 min 进行造影，观察闭塞血栓溶解状况。如果闭塞血管没有畅通，则进行Solitaire AB支架机械介入取栓术。将微导管穿过病变血管，跨过病变段动脉，Solitaire AB支架4 mm×20 mm(EV3，Inc，USA)经过微导管置入患者的病变血管内后，释放支架，撤回微导管和支架，取出血栓，观察是否需要多次取栓，完成之后观察血管是否再通。造影检查显示血管壁基本光滑、分支畅通、流量和流速正常后，撤出导管鞘，手术完毕。术后观察患者的生命体征，进行必要的药物治疗。

1.3 观察指标

治疗效果：治疗后3个月对患者的治疗效果进行评价，计算总有效率，总有效=基本治愈+效果显著[5]。基本治愈：患者的神经功能评分降低幅度大于90%，病残程度为0级；效果显著：患者的神经功能评分降低幅度为46%～90%，病残程度为1～3级；部分有效：患者的神经功能评分降低幅度18%～45%；无效：患者的神经功能评分降低幅度小于17%，或者患者病情加重，甚至死亡。

患者神经功能变化比较：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评价患者的神经功能改善情况，评价的时间点为治疗前及治疗后1 d、1周、1个月、3个月，包括意识、感觉、视野、面瘫、语言、上肢运动、下肢运动等11个项目，总分为42分，分数越低表示患者的神经功能状况越好[6]。

预后状况：采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)评价患者治疗前后的肢体功能及预后状况，包括0～5级，对应分数为0～5分，5分表示患者重度肢体功能丧失，卧床，大小便不能自理，分数越高表示患者的预后越差[7]。

不良反应：在手术后3个月内对患者的不良反应进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗效果比较

联合组患者的治疗总有效率高于溶栓组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者治疗效果比较[n=40，例(%)]

2.2 患者神经功能改善情况比较

治疗前2组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各时间点2组患者神经功能均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后1 d、1周、1个月、3个月，联合组患者的NIHSS评分均明显低于溶栓组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别治疗前治疗后1d1周1个月3个月溶栓组10.57±2.2310.45±2.889.26±2.937.74±2.176.09±1.15联合组10.61±2.3107.35±2.895.54±2.244.15±2.632.34±1.51t0.5621.7141.8672.7463.166P0.3980.0250.0380.0090.000

2.3 患者预后状况比较

治疗前，2组患者的mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，2组患者的mRS均较治疗前明显改善，且联合组患者的mRS评分明显低于溶栓组,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别治疗前治疗后1个月tP溶栓组3.82±0.342.42±0.4116.6240.000联合组3.79±0.351.21±0.3931.1390.000t0.38913.524P0.6980.000

2.4 患者不良反应发生率比较

联合组患者的不良反应发生率低于溶栓组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者的不良反应发生率比较[n=40，例(%)]

3 讨论

患者出现急性脑梗死主要是因为血管内形成血栓，阻碍血液循环，因此，临床上的治疗关键是消除血管内的血栓，恢复血管血运畅通。静脉溶栓治疗是通过静脉注入溶栓剂，使其经过患者的体循环到达血栓部位，再进行溶栓，但是体循环过程中溶栓剂的浓度会降低，进而影响溶栓效果。而动脉溶栓药物直接进入动脉，起效快，溶栓效果更好，但是作用范围较小。采取动静脉溶栓治疗的方式，虽然可以及时改善患者脑部缺血、血氧，但是仍然存在溶栓不彻底和复发率较高等缺点[8-9]。机械取栓是通过真空抽吸血栓或将血栓拉入导管，然后取出血栓，其可以彻底清除血栓，让血管再通，恢复血液循环，减少脑组织损伤。Solitaire AB支架的设计是闭环结构，可以经过微导管到达血栓近端，将血栓压到支架壁或者支架内，然后将血栓连同支架撤出，取出血栓[10]。近年来Solitaire AB支架机械介入取栓术在治疗急性脑梗死中应用比较广泛，其操作比较简单，对患者的创伤小，并且开通血管的效果比较好[11]。

本研究结果显示，联合组患者的治疗总有效率明显高于溶栓组，说明Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗可以帮助提高患者的治疗效果，原因可能是Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗可以先对患者进行溶栓，再对溶栓失败的部位进行Solitaire AB支架机械介入取栓术，解除血栓，快速开通血管，重建血流，恢复血液灌注，有效改善患者脑部缺血状态，同时可以完全释放，多次回收，对患者的创伤小，在很大程度上降低了血管再次栓塞的概率，有效地提高了患者的治疗效果[12-14]。本研究结果显示，治疗后不同时间点，联合组患者的神经功能评分都明显低于溶栓组，联合组患者的mRS评分明显低于溶栓组，说明应用Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗后，患者近期和远期的神经功能恢复效果好，患者的预后状态得到改善，主要原因是Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓的取栓效果较好，一次取栓不彻底可以多次进行，直到血管壁基本光滑，分支畅通，流量和流速正常，取栓比较彻底[15-17]。金戈等[18]的研究结果证实患者出现不良反应可能和溶栓剂的使用、药物治疗以及再灌注损伤等有关。本研究结果显示，联合组患者的不良反应发生率明显低于溶栓组，说明Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗可以降低患者不良反应发生率，原因可能是静脉溶栓的尿激酶使用量大，对患者的凝血功能会造成一定的影响，Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗可以减少尿激酶的使用量，从而减少患者的不良反应。联合组患者出现血管再闭塞可能是术后的抗凝治疗和抗血小板治疗的强度不够或者不及时导致的[19-20]。

综上所述，对急性脑梗死患者应用Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗可以提高治疗效果，减少不良反应的发生，改善患者的神经功能及预后，具有较高的应用价值。