先天性二尖瓣关闭不全患儿成形手术近中期结果分析

张本青，龚丁旭，焦若男，马凯，张森，花中东，李守军

先天性二尖瓣关闭不全是一种常见的心脏畸形，常合并其他心脏畸形[1-3]。由于儿童心脏大小的限制，许多患儿无法进行二尖瓣置换术，二尖瓣成形术是其唯一的选择。我 院 自2016 年1 月 至2018 年1 月共对70 例患儿实施了一种标准化的“三步法”二尖瓣成形术，取得了良好的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016 年1 月至2018年1 月经超声心动图检查诊断为二尖瓣关闭不全的患儿70 例。纳入标准：超声心动图检查主要诊断为二尖瓣中重度关闭不全者；拟行二尖瓣成形术者。排除标准：（1）合并其他需手术处理的复杂先天性心脏畸形，二尖瓣病变为次要诊断者；（2）二尖瓣狭窄（压差＞10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）者；（3）重度肺动脉高压，艾森曼格综合征者；（4）房室间隔缺损者；（5）感染性心内膜炎活动期者。

1.2 手术方法及术后处理

手术均采用胸骨正中切口，均在全麻低温体外循环下进行。二尖瓣成形采用“三步法”进行：（1）松解瓣上和瓣下结构，增加瓣叶活动度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈开融合的乳头肌，去除附着于瓣体的腱索（图1）；（2）纠正对合错位的瓣叶：缝合瓣叶裂、折叠冗长的瓣尖、对合错位的瓣叶交界（图2）；（3）环缩后瓣环，防止瓣环扩张（图3），环缩后瓣环大小与既往报道一致[4]。成形完毕使用注水试验判断二尖瓣成形效果，心脏复跳后行食道超声检查评估二尖瓣功能。术后早期控制血压，维持心率在较快水平。

图1 松解瓣上和瓣下结构，增加二尖瓣瓣叶活动度

图2 纠正对合错位的二尖瓣瓣叶

图3 使用Gore-tex 条环缩二尖瓣后瓣环

所有使用Gore-tex 血管条环缩后瓣环的患儿接受常规抗血小板治疗。治疗方案为：术后第1 天开始口服阿司匹林3～5 mg/kg，每日1 次，共6 个月。

随访：全部患儿术后进行门诊随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差，偏态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，计数资料以例数和百分比表示；手术前后中量以上瓣膜反流比例比较使用卡方检验，P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 70 例患儿临床基线资料及病变特征

本研究共纳入70 例二尖瓣关闭不全的患儿，其中男性31 例，女性39 例；年龄中位数23.83（四分位间距：7.58，52.39）个月；身高85.50（67.75，105.25）cm；体重11.75（6.48，16.88）kg。其具体临床基线资料及病变特征见表1。

表1 70 例患儿临床基线资料及病变特征[例（%）]

2.2 70 例患儿围术期结果（表2）

体外循环时间（102.10±40.65）min，主动脉阻断时间（67.76±32.97）min。所有患儿均采用“三步法”进行二尖瓣成形。围术期死亡率2.86%，重症监护病房时间中位数1.00（四分位间距：1.00，5.00）天（3 例左冠状动脉起源异常患儿监护室停留时间大于30 天，射血分数均低于25%），呼吸机使用时间11.00（5.00，26.00）小时，术后住院时间15.50（11.75，25.75）天。术前中量以上反流比例为100%，术后早期复查超声心动图二尖瓣中量反流5.71%，大量反流1.43%；术后二尖瓣中度以上关闭不全患者比例较术前显著降低（术前100%，术后7.14%；P＜0.01），详见图4。

表2 70 例患儿围术期结果

图4 一例患儿术前、术后超声心动图检测二尖瓣反流量对比

2.3 患儿随访结果（表3）

共随访68 例患儿，术后随访20（17.45～26.30）个月。随访期间死亡率为1.50%，再次手术发生率为7.35%，二尖瓣中量及以上反流发生率为14.71%，大量反流4.41%。

表3 68 例患儿随访结果［例（%）］

3 讨论

先天性二尖瓣关闭不全患儿年龄小、生长发育较快，生物瓣容易毁损，很少进行生物瓣置换术；而机械瓣置换术后需终生抗凝，对于处于生长期的儿童来说抗凝药剂量调整极其困难，机械瓣置换术后病死率高，出血、栓塞等并发症多[5-6]，且多数患儿需再次手术更换机械瓣膜[7-9]；受儿童二尖瓣瓣环大小限制，许多患儿无法进行二尖瓣置换术，二尖瓣成形术是许多先天性二尖瓣关闭不全患儿唯一的选择。二尖瓣成形术后患者无需抗凝，保留了自身瓣膜生长发育的潜能，能减少远期并发症，提高患者生活质量。因此，治疗先天性二尖瓣关闭不全原则上首选瓣膜成形手术。

先天性二尖瓣病变复杂多样[1-2]，二尖瓣成形手术风险高、难度大，术式众多[10-11]，目前国内各中心尚无标准化的手术操作流程，再次手术发生率居高不下。经本中心研究发现先天性二尖瓣关闭不全病理特征及处理策略依然具有一定的规律，自2016 年开始总结既往经验，实施了一种标准化的“三步法”二尖瓣成形术，该术式尽量恢复瓣膜正常的形态结构，已获得较好的早中期结果。

该术式具体步骤如下：第一步，松解瓣上和瓣下结构，增加瓣叶活动度；第二步，纠正对合错位的瓣叶：缝合瓣叶裂、折叠冗长的瓣尖、对合错位的瓣叶交界、瓣叶楔形切除以及补片加宽；第三步，环缩后瓣环，防止瓣环扩张。瓣环环缩是既往报道中最常用的成形方法[12]，本研究患儿病理改变中瓣环扩张患儿比例最高（82.86%）与既往研究一致[13-14]（表1）。由于目前尚无适合儿童的商业化二尖瓣成形环，各种生物材料又有易钙化及易扩张的特点，本研究使用Gore-tex 血管条作为环缩材料缩小后瓣环直径，瓣环扩张特别显著时环缩范围可以至前后交界。环缩后的瓣口达到按体重或者体表面积计算的最小瓣口面积即可[15]，术后早期轻微的舒张期峰值流速增高不影响预后。术后超声心动图检查示瓣膜功能较术前显著改善。该术式的随访结果也比较满意，随访期间再次手术的发生率较低。

术中应常规安装临时心脏起搏器，以利于术后控制心率于较快水平[16]。术后早期应控制液体入量，维持负平衡；控制血压，避免血压过高。通过上述措施降低心脏前负荷和后负荷，避免心脏胀满，以提高手术疗效。因术中使用Gore-tex 血管条作为环缩材料，术后需口服阿司匹林抗血小板治疗6 个月。

二尖瓣成形术时机的选择主要取决于二尖瓣的病理形态、患者年龄和一般状态。单纯或原发的轻中度二尖瓣关闭不全不影响心脏功能者，定期复诊即可；合并其他畸形需手术治疗时可同期行探查手术。中度二尖瓣关闭不全者如患者一般情况良好，超声心动图检查未见左心室进行性增大，可随诊观察。中度以上反流出现临床症状、心功能减低、左心室进行性增大、肺动脉压力增高应积极手术治疗。新生儿和小婴儿因瓣膜组织发育脆弱，术后易再发功能障碍[17]，如未出现心力衰竭和生长发育迟缓等症状不建议手术。

既往研究发现低龄，左心室流出道狭窄，术后残余瓣膜反流是再次手术的危险因素[18]。本研究中一例合并左心室流出道狭窄患儿随访期间进行了再次瓣膜成形术，与既往研究结果一致。本研究中有3 例左冠状动脉起源异常的患儿监护室停留时间大于30 天，且射血分数低于25%，可能是延迟恢复的高危因素。

局限性：本研究纳入样本量有限，且为回顾性研究，结论尚需大样本临床试验的验证。

综上所述，“三步法”二尖瓣成形术是一种标准化、安全、有效的治疗先天性二尖瓣关闭不全的方法，早中期结果良好。