骨科康复训练在预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效观察

周 瑾，徐大雄

(1.四川省巴中市中心医院骨科中心，四川 巴中 636000；2.四川省巴中市恩阳区第一人民医院，四川 巴中 636064)

人工髋关节置换术(artificial hip replacement，AHR)是非常成熟的解除髋关节疾病疼痛、纠正畸形、恢复关节功能的方法，虽然在我国起步较晚，但发展较快，尤其在改善关节功能和缓解关节疼痛方面具有优势[1]。随着AHR的广泛应用，术后并发症也相继出现，尤其是下肢深静脉在AHR术后具有较高的发生率[2]。下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指血液在静脉管腔内异常凝聚而形成的栓子，是静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉管壁损伤三大因素共同作用的结果。有研究[3]发现，术后早期骨科康复训练有助于促进下肢静脉回流，加速血液循环，降低LEDVT发生率。本研究探讨骨科康复训练在预防AHR后LEDVT形成的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年6月巴中市中心医院骨科收治的AHR患者106例，纳入标准：①年龄≥60岁；②符合AHR手术指征；③行单侧或双侧置换手术；④术前经影像学检查排除DVT、肺栓塞；⑤经我院医学伦理委员会批准；⑥所有患者均自愿接受AHR，并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内未发生下肢血管性疾病；②术前长期卧床；③既往有下肢血管外伤史；④合并严重心、脑、肺等疾病；⑤既往有恶性肿瘤、脑栓塞病史；⑥患有血液系统疾病；⑦合并下肢长骨骨折；⑧因冠心病等置入血管支架，需长期服用抗凝药物者。采用随机数字表法分为康复组和对照组各53例。康复组年龄(63.85±8.12)岁；男30例，女23例；股骨颈骨折35例，股骨头坏死10例，髋关节骨性关节炎8例；单侧置换术47例，双侧置换术6例。对照组年龄(64.22±8.17)岁；男29例，女24例；股骨颈骨折36例，股骨头坏死11例，髋关节骨性关节炎6例；单侧置换术48例，双侧置换术5例。两组患者年龄、性别、手术部位、原发病等基线资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组接受常规的治疗及护理常规，给予药物抗凝治疗，术后4 h起开始皮下注射低分剂量肝素钙，剂量为常规剂量的1/2，次日增加至常规剂量；双腿间置“梯形枕”，患肢外侧置长米袋，保持患肢外展中立位，指导家属按摩患者术侧小腿，15～20 min/次，4次/天，术后第1周以适当屈曲髋关节、练习坐起为主，术后第2周一练习站立和行走为主，以防血液瘀滞、静脉管壁受损。康复组患者在对照组基础上接受骨科康复训练：①建立骨科康复训练小组：小组成员包括医生、护士，患者及家属。患者入院时即由责任护士告知骨科康复训练的重要性、目的及具体流程，收集患者的临床资料，全面评估病情，评估内容主要包括关节功能、疼痛程度、活动状况、心理状态等，及时发现存在的问题进行处理，还针对心理问题及时予以心理疏导及安慰，介绍并让患者与成功案例的患者进行交流，提高患者的自信心。同时根据患者实情制定康复训练计划，讲解早期康复训练的益处，并发放髋关节置换术的宣传手册指导患者提前行术后早期康复训练。②术后当日：术后双腿间置“梯形枕”，患肢外侧置长米袋，保持患肢外展中立位，严禁患肢外旋、内收，以防假体脱位。并及时给予按摩患者下肢肌肉，促进血液循环，以防肌肉萎缩和LEDVT的发生；麻醉作用消失后即可开始指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，患肢踝关节的跖屈、背伸运动，5 min/次，2～3次；应用足底静脉泵，以防LEDVT。③术后1天：抬高床头(≤60°)，指导患者进行有规律的踝关节跖屈、背伸运动，背屈时绷紧腿部肌肉，10 s后放松，再绷紧、放松，循环3次。指导患者进行踝关节环转运动，每组顺时针、逆时针各环转40次，上述两种训练交替进行，早、中、晚共3回。指导患者进行3点支撑引体抬臀运动，患肢外展中立，健侧下肢屈曲，健足和双肘用力支撑，也可用牵引床架双手上拉抬臀，臀部离床，停顿5～10 s后放下。遵医嘱行深部静脉血栓防治仪进行双下肢每日2次治疗，直至患者下床行走为止。④术后2天：指导患者进行伸膝、屈膝锻炼，并由被动运动逐渐过渡到主动运动，运动度以不引起明显疼痛为准，逐渐增大活动幅度，屈髋<45°。并指导患者进行直腿抬高练习，直腿抬高，足跟离床20 cm，停顿5～10 s后放松。促进下肢肌肉等张收缩，提高臀部肌肉力量并防止关节僵硬。⑤术后第3天指导患者进行主动伸髋、屈髋训练，屈曲<90°，两腿不能盘腿或交叉，6个月内患肢严禁外旋或内收动作。⑥根据患者个体情况及术后复查DR片的情况，遵医嘱及时(一般为术后2天或第3天)指导患者进行床上坐起、正确的站立方法、正确的拄助行器行走训练方法，先进行无负重训练，训练到患者可以自行站立时，可在护理人员的帮助下进行3点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态训练，根据患者实际情况进行负重训练，然后由助行器过渡到双拐，由双拐过渡到单拐，最后能弃拐自行行走。待患者出院时指导患者坚持锻炼，交代并要求患者及家属明白各项注意事项，根据出院证规定的时间定期进行复查。

1.3 观察指标①记录两组患者术后下床活动时间、住院时间及术后伤口引流量，引流量为术后3 d引流液的总量。②髋关节功能：采用Harris髋关节功能评价标准，主要包括功能(47分)、疼痛(44分)、关节活动范围(5分)、畸形(4分)4个维度，总分100分，得分越高表示髋关节功能越好[4]。③术后股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度：术后7 d，采用迈瑞DC-N2S彩色多普勒超声仪测定患者股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度，于训练完成后30 min内进行，测量3次，取平均值。④LEDVT发生率：记录两组患者住院期间LEDVT发生率，术后每天观察患者的症状和体征，行超声检查是否出现LEDVT。LEDVT的诊断参照《LEDVT形成诊断及疗效标准》(2015年修订稿)[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后相关指标比较康复组术后下床活动时间、住院时间均短于对照组(P< 0.05)，两组术后伤口引流量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组术后相关指标比较

2.2 两组术后髋关节功能比较康复组术后7 d、14 d、1个月髋关节功能评分明显高于对照组(P< 0.05)。见表2。

2.3 两组术后股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度比较康复组术后股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度均明显高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表2 两组术后髋关节功能比较 (分)

表3 两组术后股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度比较 (cm/s)

2.4 两组术后LEDVT发生率比较康复组术后LEDVT发生率明显低于对照组(χ2=4.157，P< 0.05)。对照组患者于术后3 d内发生LEDVT，其中肌间静脉2例，腘静脉1例，股静脉1例，经早期肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶、复方丹参治疗后痊愈。见表4。

3 讨论

随着AHR的日渐普及，其术后并发症也逐渐受到人们的关注，LEDVT是AHR后常见的并发症，未采用抗凝措施患者LEDVT的发生率高达45%～84%[6]。AHR本身可以激发患者体内的凝血机制，使血液处于高凝状态，术中制动、麻醉等操作可舒张周围静脉，术后卧床、患肢抬高等都可造成下肢静脉血流缓慢，而医疗器械应用不当会对血管壁造成直接或间接损伤，引发LEDVT形成[7]。LEDVT可引起下肢静脉回流障碍，影响肢体功能恢复，血栓脱落后可引发肺栓塞，危及患者生命，或治疗后仍遗留慢性静脉功能不全，从而影响患者的生命质量[8]。如何有效预防AHR后LEDVT的形成已成为国内外研究的热点，临床常用的方法有抗凝、溶栓、弹力袜、康复训练等，但前三者存在诸多弊端，骨科康复训练逐渐受到重视。

表4 两组术后LEDVT发生率比较

既往研究表明，LEDVT的形成与血流速度、血管壁弹性、血液性质等因素有关，LEDVT多发生于长期卧床或骨科手术患者[9]。人体腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉血几乎只能靠肌肉泵的作用回流至心脏，按摩患者下肢肌肉，促进血液循环，以防肌肉萎缩和LEDVT的发生[10～12]。术后长期卧床会降低肌肉的强度，加上组织氧化能力、肺功能的损害，容易导致静脉瘀滞和血栓形成，而术后早期肢体活动能促进下肢静脉回流，加速血液循环，有助于预防LEDVT的发生，能促进患者血液循环，减轻患肢肿胀[13]。

但目前仍缺乏统一的AHR后康复训练方案，也无相关数据证实何种训练方案对预防LEDVT最有效。AHR的成功是治疗髋关节疾病的基础，积极有效的骨科康复训练是患者髋关节功能恢复的关键，本研究建立骨科康复训练小组，监督、指导患者进行正确的、个体化的术后康复训练，深部静脉血栓防治仪器的使用、提供无缝连接的康复服务能尽早让患者下床行走，有效预防下肢深静脉血栓的形成。

本研究结果显示，康复组患者术后7 d、14 d、1个月的髋关节功能评分均明显高于对照组，康复组患者术后股静脉和股动脉血流峰值速度、平均速度均明显高于对照组；说明在骨科康复训练小组的监督指导下进行规范的康复训练，能有效改善下肢血液循环，促进髋关节功能恢复。康复过程是漫长且艰苦的，康复训练在AHR治疗过程中起决定性作用，髋关节功能的恢复是治疗的终极目标，单纯依靠患者的自觉是不行的，尤其术后早期患者无法进行主动运动，按摩、被动运动也不能独立进行，这就需要敬业且有耐心的护士的帮助[14]。踝关节、膝关节的主动运动有利于增加下肢的血流速度，减少LEDVT的形成，但在康复训练过程中，应由被动运动逐渐过渡到主动运动，不能一蹴而就[15]。本研究中，康复组患者术后LEDVT发生率为1.89%，明显低于对照组的15.09%；康复组患者术后下床活动时间、住院时间均短于对照组；AHR后容易出现感染、脱位、LEDVT等并发症，这些并发症会直接影响患者的术后康复，延长住院时间，增加治疗费用，也影响患者的治疗满意度。通过规范的康复训练，制订灵活性、渐进性的训练计划，让患者在身心舒适的前提下主动配合各项康复训练，提高康复效果，从而有效地预防LEDVT的形成，缩短患者住院时间。

综上所述，骨科康复训练能有效增加AHR后下肢静脉血流速度，促进髋关节功能恢复，降低LEDVT发生率，且康复训练具有简单、安全、无创、廉价等优点，在患者术后康复中具有极大的应用价值。