血小板计数、降钙素原联合简化临床肺部感染评分预测卒中后肺部感染患者预后的价值

邓霁红，颜 可，蒋汉刚

(1.四川大学华西广安医院感染科，四川 广安 638000；2.四川省岳池县人民医院神经外科，四川 广安 638000)

随经济发展与人民生活水平提高，我国人口老龄化加速，脑血管疾病与长期卧床患者逐年增多，其中脑卒中为最常见致残与致死原因[1]，而在抗生素耐药率逐年增加的状态下，脑卒中后发生肺部感染的风险也不断上升[2]。在重症肺部感染患者病理生理过程中，过度炎性反应起着关键作用，且过度炎性反应可使大量炎性因子释放而导致机体内凝血功能紊乱[3]。降钙素原(PCT)是评估感染患者炎症状态的敏感指标，一旦机体被真菌、细菌等病原体感染后，血清PCT在短时间内快速升高，且PCT水平随病情严重程度改变而改变[4]，而简化临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)为临床评估肺部感染情况常用评分系统，其分值越高反映患者肺部感染程度越严重，预后越差，相应病死率也越高。外周血循环中的血小板除有止血、凝血功能外，也在机体免疫防御方面扮演着重要角色[5]，因此检测血小板计数(PLT)可能对评估卒中后肺部感染患者预后也有重要意义。本文分析PLT、PCT联合CPIS评分在预测卒中后肺部感染患者预后方面的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年4月至2019年4月四川大学华西广安医院、四川省岳池县人民医院收治的95例脑卒中后肺部感染患者。纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中脑卒中诊断标准，且经头颅CT或MRI检查确诊；②满足肺部感染的诊断[7]，体温>38 ℃，血白细胞计数(WBC)≥10×109/L，双肺或单侧肺闻及啰音，有咳嗽、咳痰症状，X射线提示肺部炎性改变，痰培养见致病菌生长；③临床资料完整，可供分析。排除标准：①肝肾功能异常、恶性肿瘤者；②依从性差，未完成至少3个月的随访；③原发性感染或临床随访资料不完整者；④肺部感染发生后72 h内接受止血、凝血药物治疗者。本组男53例，女42例；年龄43～81岁[(61.64±6.29)岁]。

1.2 方法

1.2.1基线资料收集 ①一般资料，包括性别、年龄、卒中分类、卒中分级等；②肺部感染相关检查指标：病原菌耐药、卧床时间、入院时血压(收缩压、舒张压)、空腹血糖、WBC、意识障碍、吞咽障碍等。

1.2.2PLT、PCT的测定 ①PLT的测定：采用EDTA-K2抗凝剂的标准常规管抽取2 ml静脉血，颠倒混匀，与含枸橼酸钠抗凝剂的标准抗凝管抽取3 ml充分混匀，后立即送检，检测试剂均购自日本Sysmex公司，仪器为全自动血球仪，型号XT-4000i，仪器每日批量检测样本前先测室内质控品，在控后检测送检样本，所得数据上传LIS系统。②PCT的测定：抽取清晨空腹静脉血3 ml，放置1 h后，3500 r/min速率下离心5 min(离心半径8 cm)，分离血清2 ml置于微量离心管，放置在冰箱中保存，经定量发光免疫分析法测定血清PCT，仪器为全自动免疫分析仪，型号Cobas e601，购自德国罗氏诊断公司。

1.2.3CPIS评分标准[6]CPIS评分含X射线胸片、氧合情况、气道分泌物、白细胞计数、体温5项，总得分为各项评分之和，CPIS评分越低病情越轻，反之越严重，CPIS评分≥6分提示死亡风险高。

1.2.4预后判断标准 以随访3个月(或死亡)为终点，根据终点改良Rankin量表评分判定预后，0～2分为预后良好(对照组)，≥3分为预后不良(观察组)。

1.3 观察指标①对比两组临床资料及PLT、PCT、CPIS评分；②绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估PLT、PCT联合CPIS评分对卒中后肺部感染患者预后的预测价值，联合预测判断标准：以PLT、PCT、CPIS评分串联法后，PLT、PCT、CPIS评分均大于对应的Cutt off值为阳性。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料比较采取χ2检验；计量资料比较采用t检验；绘制ROC曲线，分析PLT、PCT联合CPIS评分对卒中后肺部感染患者预后的预测价值。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PLT、PCT及CPIS评分比较观察组入院时PLT、PCT及CPIS评分均高于对照组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组PLT、PCT及CPIS评分比较

2.2 两组临床资料比较观察组40例，对照组55例。两组年龄、卒中分级、病原菌耐药、卧床时间、收缩压、舒张压、空腹血糖、WBC、吞咽障碍等比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)，两组其他资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组临床资料比较

2.3 PLT、PCT联合CPIS评分预测卒中后肺部感染患者预后的价值分析ROC曲线分析显示，PLT、PCT联合CPIS评分预测卒中后肺部感染患者预后不良的曲线下面积为0.847，高于PLT、PCT、CPIS评分单独预测(0.717、0.709、0.743)。见表3、图1。

表3 各指标单独寄联合预测卒中后肺部感染患者预后的价值

图1 PLT、PCT联合CPIS评分预测卒中后肺部感染患者预后的ROC曲线

3 讨论

脑卒中发生后，患者可出现意识障碍与吞咽困难，有较高误吸风险，发生误吸后可导致大量呼吸道分泌物进入肺部从而引起肺部感染，因此肺部感染为脑卒中患者严重并发症，使其致残与死亡风险增加，严重影响预后[8]，而炎症反应、凝血异常与卒中后肺部感染有密切关系，因此检测患者炎症状态与凝血功能是改善重症肺部感染患者预后的关键[9]。PCT作为一种较敏感和特异的血清标志物，在急慢性肺炎、活动性感染、系统炎症反应综合征、多种创伤患者血清中呈显著升高趋势，对细菌感染等也有较高灵敏度、特异度[10]。CPIS评分系统主要含体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、X射线胸片5部分，其分值总和越高，表示患者肺部感染越严重，因此CPIS评分对卒中后肺部感染患者病情有一定评估价值[11]。PLT为反映机体凝血功能的主要指标，研究[12]显示，PLT水平升高与急性脑卒中患者发生有一定关系，但目前关于PLT、PCT与CPIS评分联合预测卒中后肺部感染患者预后的价值报道较少。

本研究中，观察组入院时PLT、PCT及CPIS评分高于对照组，表明入院时PLT、PCT水平及CPIS评分与卒中后肺部感染患者预后有一定关系。肺部感染患者病原微生物与其毒素侵入机体后，进一步攻击内皮细胞而使其损伤，导致大量微血栓，消耗体内血小板而使其水平明显下降，因而PLT与微循环改变程度、患者病情有密切关系，当未及时发现PLT异常且控制欠佳时可进一步发展为弥散性血管内凝血，从而导致多器官功能衰竭，严重威胁患者生命安全。PCT为人类降钙素的前体物质，作为无激素活性的糖蛋白，PCT主要由116个氨基酸组成，于肝、肾、肺等器官中合成，在正常人血清中含量较低，PCT含量通常≤0.1 ng/ml，当细菌与内毒素感染机体后PCT释放入血，因此PCT与卒中后肺部感染患者预后有一定关系；CPIS评分越高提示患者感染越严重，预后越差，反之预后越好，近年来也用于肺部感染严重程度、疗效与预后的评估。

本研究ROC曲线分析显示，PLT、PCT联合CPIS评分预测卒中后肺部感染患者预后不良的曲线下面积为0.847，均较PLT、PCT、CPIS评分单独预测(0.717、0.709、0.743)时高，这与谢柏梅等[13]报道的CPIS评分联合血清PCT预测慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关性肺炎患者预后的曲线下面积(0.807)高于CPIS、PCT单独预测(0.715、0.783)的结果一致，证实PLT、PCT与CPIS评分联合对卒中后肺部感染患者预后有较高预测价值。持续血清PCT高水平常预示着炎症反应，而PLT为反映血小板生成和衰老的指标，在卒中后肺部感染患者中，因血管内皮细胞损伤，血小板黏附、聚集、释放等活化功能增强，抗凝功能减弱，因此PLT水平升高预示卒中后肺部感染患者预后不良。CPIS则是综合了临床、影像学标准以评估肺部感染患者感染严重程度、预测疗效及预后的评分系统，有研究[14]发现，PCT、C反应蛋白及CPIS联合对临床上疑似脑卒中相关性肺炎患者可起到早期预警作用，继而引起临床医生足够重视，及时予以对症合理处理，可延缓甚至阻止脑卒中后肺部感染的发展。鉴于单一检测指标敏感度与特异度受限，而联合检测能更好反映病情，利于对卒中后肺部感染患者预后进行准确判断，因此本研究建议将PLT、PCT与CPIS评分联合用于更好地预测卒中后肺部感染患者预后，以期指导临床予以合理的抗生素治疗，改善患者病情和预后，减少抗生素滥用，尽早干预以降低病死率，减少患者住院诊疗费用，节约医疗成本。

综上所述，PLT、PCT联合CPIS评分与卒中后肺部感染患者预后有密切关系，三者联合预测价值优于单项指标预测，可将其作为重点监测指标。