术中局部脑氧饱和度水平与老年全身麻醉术后谵妄发生的关系

江波，陶利军

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 010050)

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一种急性精神混乱状态,通常在术后早期急性发作，病情波动，临床上以意识、思维、记忆、注意力、定向力、行为等的变化为特征[1]。POD极大地危害着老年人的健康，不仅增加住院时间和医疗费用，还增加术后其它并发症的发生率和死亡率[2]。据统计，年龄>65岁的患者POD发生率约为10%～70%，且发生POD的老年患者6个月内的死亡率高达25%[3]。目前，POD发病机制不明，有效预防其发生的方法也不多[4,5]。局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)变化被认为与POD的发生有一定关系。有报道称，术前rSO2正常但术后发生谵妄的患者，其术中rSO2下降程度较大[6]。由于POD发病率高、危害性大,早期诊断结合及时有效的处理可以减少其所造成的不良预后，加快患者病情恢复。本研究以老年全麻脊柱手术患者为对象，采用意识紊乱测试法(confusion assessment method,CAM)[7]对患者术后3 d内的认知状态进行评估，观察此类手术POD的发生率，并通过对术中rSO2的持续监测，探讨其与POD的相关性，判断其能否作为发生POD的理想预测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2018年1月内蒙古医科大学附属医院麻醉科收治的老年全麻脊柱手术患者76例。根据术后是否发生谵妄分为POD组14例和非POD组62例。纳入标准：(1)行择期脊柱全麻手术，术前无精神、神经系统疾病史；(2)年龄≥65岁，体质量50～80 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ级；(3)无酗酒及精神药物成瘾史，无严重肝、肾功能障碍；(4)无严重心脑血管病变。排除标准：(1)文盲或严重视力、听力障碍，无法与医师有效交流；(2)术前简易智力状态检查(Mini-mental State Examination,MMSE)量表<23分；(3)患有老年痴呆、心理疾病、帕金森氏病。

1.2 方法

所有患者均不使用术前药(如抗胆碱药物和镇静安定类药物等)。入室后常规监测生命体征，使用rSO2检测仪(型号：FORESIGHT，美国CAS Medical System公司)持续监测rSO2。麻醉诱导：静脉注入枸橼酸舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。麻醉维持：静脉泵注异丙酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·h)。术中根据患者的生命体征变化和出血量调整输液量，必要时使用血管活性药物，维持术中血流动力学稳定，术中血压波动不超过基础值的30%。术毕带静脉自控镇痛泵返回病房。采用CAM诊断标准对患者术后3 d内的认知状态进行评估，具体标准如下：(1)急性起病，波动病程；(2)注意力不集中；(3)思维混乱；(4)意识改变。若同时符合上述诊断中的第1和第2项，并有3或4其中一项即可诊断为POD。

1.3 监测指标

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

与非POD组比较，POD组患者年龄[(69.79±4.82)和(69.47±4.02)岁]、性别构成[男/女，11/3和48/14]、术前MMSE评分[(27.21±1.63)和(26.74±1.48)分]、手术时间[(178.57±14.32)和(186.03±17.72)min]、术中失血量[(481.29±84.87)和(501.03±75.44)ml]均无明显变化，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者术中血流动力学指标和rSO2水平比较

T0～T5各时间点2组患者MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，2组患者T1～T5的MAP和HR亦均未发生明显变化，提示患者的血流动力学一直处于平稳状态。T0～T3的rSO22组间比较无明显差异(P>0.05)；T4、T5时，相比NPOD组，POD组患者rSO2值明显下降(P<0.05)。NPOD组rSO2值在T1～T4时明显高于T0，但T5时无明显差异；POD组rSO2值在T1～T3时明显高于T0，而T5时较T0明显下降，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.3 2组患者rSO2基线值及ΔrSO2max比较

表1 2组患者术中不同时间血流动力学和rSO2水平的比较

MAP: mean arterial pressure; HR: heart rate; POD: postoperative delirium; rSO2: regional cerebral oxygen saturation. Compared with T0,*P<0.05; compared with NPOD group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2组患者rSO2基线值的比较

3 讨 论

POD是一种术后急性脑病综合症，发病原因目前尚不清楚，可能与脑部缺血再灌注损伤、血管内皮损伤[8]、神经炎症[9]、麻醉药物的作用[10，11]、麻醉方式[12]、术后疼痛、高龄[13]等有关。除此之外，老年脊柱手术患者术前、术后禁食时间过长(>20 h),特别是气管插管全麻行颈椎前路手术的患者,因术后出现咽部不适、吞咽困难，导致术后进食时间推迟从而发生低血糖；还有对于行颈椎手术的患者术后佩戴颈圈制动、安置导尿管等，这些都可能是发生POD的危险因素。本研究中POD的发生率为18.4%，与国内一些学者的研究结果相近，表明老年脊柱手术POD临床发生率较高，应予以重视。本研究纳入的2组患者均为老年患者, 均采用全麻方式，术前未使用任何抗胆碱能药物，且都进行了良好的术后镇痛，这就排除了年龄、麻醉方式和药物、疼痛等给结果可能带来的干扰。

综上，POD是老年患者术后常见的神经系统并发症，我们应给予足够的重视。术中rSO2的变化可为早期脑氧供需平衡和脑组织血流量的变化以及脑缺血、缺氧的情况作出判断，及时调整麻醉计划和麻醉管理，并可预测POD的发生。总之，术中应避免发生长时间的低rSO2，维持脑氧供和氧耗的平衡，从而降低POD发生率，改善患者预后。