胰母细胞瘤的临床与CT特征分析

谢紫东 伏文皓 张 繁 张皓钦 肖煦阳 关 键

胰母细胞瘤（pancreatoblastoma，PB）是一种胰腺恶性外分泌肿瘤，虽罕见，但在儿童胰腺恶性肿瘤中最常见[1]。国内外现报道儿童PB已有200余例，发生于成人尤为罕见，成人PB文献报道仅几十例[2]。笔者收集本院2009年7月-2018年7月12例经病理证实的PB资料进行回顾性分析，以提高对PB的认识。

方 法

1.一般资料

回顾性分析医院2009年7月-2018年7月经术后病理证实的PB病例资料12例。其中儿童10例（男6例，女4例，年龄7周～13岁，平均5.7±4.0岁），成人2例（男女各1例，年龄分别为38岁和42岁）。10例儿童病例中6例是以偶然发现腹部肿物就诊，3例以皮肤黏膜黄染就诊，1例以面色口唇苍白就诊；2例成人病例，1例以腹痛腹胀就诊，另1例以发现胰头肿物就诊。本组12例中10例行肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）检查，5例不同程度升高，范围约28.76～5400.44μg/L（参考值0～20μg/L）；2例特异性神经元烯醇化酶（NSE）轻度升高。

2.检查方法

CT检查：采用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT扫描仪，均行CT平扫和双期增强扫描。扫描范围自膈顶达耻骨联合水平。扫描参数：管电压120kV，管电流250mA，扫描层厚5mm，螺距6.15；增强扫描使用双筒高压注射器注射非离子型碘对比剂（碘普罗胺，300mg I/ml），剂量按2.0ml/kg计算，经肘静脉以1.2～3.0ml/s的流速注入，于25s、60s分别采集动脉期、静脉期图像。所得数据按1.0mm层厚重建并进行后处理。

3.影像评估

由2名高年资的腹部放射诊断专科医师回顾性分析肿瘤的CT征象。当定性影像诊断征象不一致时，由第三位放射诊断医师参与讨论，最终讨论得出一致结论。本文采用肿瘤横径与同层面腹横径比率来消除体型间差异，判断肿瘤的大小比例。分别测量肿瘤平扫、动脉期、静脉期实性部分CT值。

4.病理检查方法

术后大体标本病理取材后制片，HE染色及免疫组化检查。

结 果

1.发病部位

儿童和成人PB均好发胰头，本组12例中10例位于胰头(占83.3%)，其中8例为儿童，2例成人均位于胰头；其余2例1例位于胰体尾部，1例位于胰尾。5例儿童病例可见转移瘤，2例为肝转移，3例为淋巴结转移。

2. CT表现（图1～4）

2.1 肿瘤大小：儿童中肿瘤大小为2.5cm×2.8cm×1.8cm ～ 9.2cm×7.9cm×8.0cm；成 人 中 肿 瘤 大 小 为 3.5cm×3.1cm×2.8cm 和9.7cm×10.5cm×12.0cm。肿瘤横径与同层面腹横径比为11%～62%，平均为28.6%。

2.2 肿瘤内部：本组12例中11例出现囊变坏死，密度不均，7例（58.3%）出现钙化，且均为儿童病例，钙化呈片状、点状或弧形（图1）。4例儿童瘤内少量出血（图2A）。

2.3 CT增强表现：实性部分平扫CT值约33～52HU；增强扫描表现为不均匀强化，动脉期CT值范围约51～108HU，静脉期CT值范围约54～117HU。10例儿童中6例表现为渐进型强化（图2B、2C），4例表现为平台型强化（图1B、1C）；2例成人均表现为静脉期强化减退（图3C、4C）。8例肿瘤外周部呈“小叶网格样”强化及包膜强化（图2～4），其中5例肿瘤包膜不完整。4例肿瘤未见明显包膜（图1）。

2.4 与周围组织关系：本组12例中，4例儿童病例侵犯十二指肠壁，表现为肠壁不均匀增厚，增强明显强化；3例侵犯血管，1例儿童见脾静脉边缘不光整（图1D），2例成人见门静脉、脾静脉管壁不规则充盈缺损伴管腔狭窄（图3B～3D、4B～4D）；仅1例侵犯胆总管，见管壁不均匀增厚并明显强化；3例见腹腔积液。

3. 病理结果（图2D、3F、4F）

镜下见肿瘤细胞呈巢状、团片状分布，部分可见腺管样或菊形团样分布，瘤细胞胞质丰富，可见核分裂象。免疫组化示β-catenin、Syn、ATT阳性率最高，其中β-catenin阳性8例（66.7%），Syn、ATT阳性6例（50%），NSE阳性2例，AFP阳性1例，其他指标CK、CK5/6、CK8/18、CK7、P63、ki-67、CgA亦可阳性。

图1 13岁，胰尾PB。A.轴位平扫见肿瘤大小约4.3cm×3.9cm×4.7cm，CT值约37HU，内见片状、点状、弧形钙化。B.增强动脉期肿瘤呈轻度不均匀强化，CT值约54HU。C.增强静脉期，肿瘤强化与动脉期基本一致。D.冠状位MPR示肿瘤上缘与脾静脉局部分界不清，侵犯脾静脉下壁（箭）。

图2 4岁，胰头PB。A.轴位平扫肿瘤大小约6.5cm×6.6cm×7.6cm，见坏死囊变及小片状出血（箭头），实性部分CT值约42HU。B.增强动脉期肿物呈“小叶网格样”强化及包膜强化（箭），CT值约83HU。C.增强静脉期肿瘤持续强化，CT值约98HU。D.病理镜下图（HE×40），肿瘤组织呈巢团状或腺泡状、条索状排列。

图4 38岁，胰头PB。A.轴位平扫示肿瘤大小约3.5cm×3.1cm×2.8cm，CT值约41HU。B.轴位增强动脉期示肿瘤呈明显不均匀强化，CT值约87HU。C.轴位增强静脉期示肿瘤强化减退，CT值约71HU。D.冠状位MRP示肿瘤局限于胰腺内，周围组织未见侵犯。E.大体病理标本，边清，可见包膜。F.病理镜下图（HE×40），肿瘤细胞被纤维间隔呈小叶状排列。

讨 论

1.概述

PB是一种非常罕见的胰腺恶性肿瘤。PB发病年龄呈双峰分布；儿童发病年龄以10岁以下多见，平均发病年龄4.1岁，成人较儿童更加罕见，成人发病高峰年龄为40岁[2]。本组儿童平均年龄5.8岁，2例成人发病年龄均为40岁左右，与文献报道类似。该病男性发病率略多于女性，儿童男女比例约1:1 ～ 1.5:1，成人男女比例约 1.18:1[2-4]。本组中男性患者也稍多。PB可发生于胰腺各个部位，以胰头多见。本组儿童绝大部分（80%）和2例成人均位于胰头。PB生长缓慢，临床表现常不明显，起病隐匿，多以偶然发现的腹部肿物或消化道症状、贫血来就诊。少数病例可伴发Beckwith-Wiedemann综合征、Cushing综合征、抗利尿激素分泌[3]。由于症状的不明显，部分患者前来就诊时已发生了周围局部浸润或转移。

AFP是PB最主要的肿瘤标志物，可用于PB术前诊断和手术效果评估[4]。研究发现，30%～50%儿童病例合并有AFP、癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物升高[4]。本组行血AFP检查者中，一半有不同程度升高50%（5/10），与文献相符。且本组AFP升高病例均为儿童患者，成人病例中AFP值均在正常范围内。这与多个学者认为AFP在诊断成人PB时并无特异性的观点一致[2，5]。

病理上PB具有多向分化潜能，可出现腺泡样分化、腺管样分化和内分泌样分化，较少表现间叶细胞样分化[5]。由于部分PB可表现出内分泌功能，病理上会产生误导，易误认为神经内分泌肿瘤，因此识别特征性鳞状小体非常重要[2]。本组病例镜下细胞呈巢状、团片状排列，被致密的纤维基质间隔，虽然免疫组化检查半数（6/12）显示内分泌指标阳性，但均可见鳞状小体。

2. CT征象分析

国内外关于PB的影像报道分析相对较少，多为个案报道，少数有成组病例报道[3，6-7]，但例数均在10例以内，且仅限于儿童。现有学者认为PB的CT特征为胰头部较大的有包膜的不均质肿块，内可见钙化，增强扫描实性部分不均匀强化。本组83.3%位于胰头，肿瘤横径与同层面腹横径比率平均值为28.6%。由此可见肿瘤所占腹腔的比例实际体积并非很大，未超过腹横径的1/3，这一点与儿童常见的恶性母细胞瘤（如肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤）不尽相同[8]。肿瘤钙化可为沙粒状、条状、环状，呈散在或聚集[6]。增强扫描常表现为病灶外周部“小叶网格样”强化及包膜强化，有学者称之为“丝瓜瓤”样强化、“分叶征”，这是PB的特征性征象[9]，其病理基础为肿瘤内部被外周致密的纤维基质带分隔成小叶样[10]。包膜是PB的另一特征，常见于胰头部PB[1，6]。本组8例可见完整或不完整包膜，其中7例位于胰头部，肿瘤较大时包膜明显，且内部可见多条迂曲血管。肿瘤具有侵袭性，本组病例所侵犯部位以十二指肠多见，其次是血管，胆管侵犯少见，这与国外学者[3]的报道相符。PB侵袭性强，17%～35%患者就诊时发现侵犯邻近器官和转移，腹腔积液是肿瘤扩散的间接征象[3，11]。成人PB更具侵袭性，约58%发生转移或邻近组织侵犯[5]。本组成人与儿童PB存在一定差异：①成人PB体积通常不太大，与腹横径相比，肿瘤所占比率较小。这与成人腹横径较大且肿瘤生长缓慢有关。②增强扫描成人PB表现为动脉期明显强化，静脉期强化减退，这与儿童PB强化方式不同[12]。可能是因为成人PB瘤内动脉血供较丰富[4]，且以动脉供血为主。③成人PB钙化少见。国内外文献报道的12例成人PB，仅2例可见钙化[13-14]。

3. PB诊断与鉴别诊断

由于儿童和成人的疾病谱不同，因此PB鉴别的方向略有侧重。儿童与成人PB均需鉴别的肿瘤有：①胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETS）：pNETS在影像上与PB易混淆，而且PB具有内分泌分化功能，因此病理上易误诊为pNETS。pNETS为富血供肿瘤，常较小，增强扫描动脉期明显强化，强化程度高于正常胰腺组织。②实性假乳头状瘤（solid-pseudopapollary neoplasm of the pancreas，SPNP）：常见于年轻女性及青少年，发病年龄10～50岁。也可表现为较大的、边界清晰的不均质肿块，均可见钙化，但SPNP常位于胰尾部，对周围胰腺组织造成推移而并非侵犯，肿瘤周围可见低密度的假包膜，增强扫描呈渐进性轻度强化。此外，成人PB还需与胰腺癌鉴别：后者以中老男性多见，肿瘤边界模糊，增强扫描强化不明显，常以围血管浸润的方式侵犯胆总管、胰管，导致“双管征”，可伴远端胰体的萎缩及CA199明显升高。对于较大的难以判断起源的儿童PB，还需注意与神经母细胞瘤鉴别，后者起源于肾上腺区和脊柱旁交感神经，且无“小叶网格样”强化，常伴NSE升高。

综上所述，PB发病年龄呈双峰分布，肿物常较大，较少侵犯胆管；常伴有沙粒样、弧线样钙化；增强扫描呈不均匀的“小叶网格状”强化及包膜强化。儿童和成人病例的强化方式有所不同。儿童PB的影像特征和AFP升高具有特异性，有助于做出正确诊断。成人PB临床表现无特异性，单从影像特征难以做出诊断。