中山大学附属第三医院推荐重型/危重型COVID-19整体护理方案

中山大学附属第三医院重型/危重型新冠肺炎护理方案编写组

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）为新发传染病，主要经过直接传播、气溶胶传播和接触传播，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病并采取甲类传染病进行预防控，且被世界卫生组织宣布为全球大流行传染病。该病重型/危重型占18%～20%，病死率高达49.0%～61.5%［1-2］，因此，重视重型/危重型患者的救治与护理是提高临床治愈率、降低病死率的关键。本团队通过参考国家卫生健康委颁发的《重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识》的基础上，并结合自身团队临床护理经验，总结出了一套科学的、可操作性强的、针对COVID-19 重型/危重型患者的整体护理方案，该方案在临床上得以实施，并取得了良好的护理效果，显著降低了重型/危重型COVID-19 患者的病死率，大大提高了治愈率。现报道如下。

1 COVID-19重型和危重型的定义

符合如下任何一条均按照重型管理：①有呼吸窘迫、血氧饱和度（SpO2）≤93%、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg、肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展＞50%者；②年龄＞70 岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群；符合如下任何一条均按照危重型管理：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需收入ICU 治疗。

2 重型/危重型COVID-19的主要病理生理改变

COVID-19 患者肺部组织是新型冠状病毒攻击的主要靶器官。重症期肺部病变为弥漫性肺泡损伤伴纤维粘液渗出、气道粘液性分泌物滞留，粘液栓形成，导致临床上危重症病例发生急性呼吸窘迫综合征。免疫系统抑制和肺泡间隔微小纤维素样坏死，导致肝、肾间质和其他多个器官中发现微血栓形成，导致重症患者凝血功能障碍，多器官损坏［3］，从死亡病理解剖的情况来看，肺外器官损坏相对较轻，多为点状或灶状坏死，未见大面积坏死表现，因此新冠病毒的主要靶器官还是在肺［4-6］，严重改变导致DIC 发生和全身各脏器血栓的形成。重症患者的临床救治护理应建立在以肺部病变为中心兼顾多器官损坏的多学科、立体化与个体化综合救治护理模式。

3 重型/危重型COVID-19患者的整体护理

3.1 病情观察与预警监测

COVID-19 重症患者表现为新型冠状病毒感染相关的临床综合症［7］。护理人员应首先了解患者的临床表现、生命体征、影像及其他实验室检查进行综合评估，着重观察血氧饱和度（SPO2），及早发现病情变化，及时进行护理预判及干预。此外，还需关注患者心理需求，从生理、心理、社会支持三个维度评估患者继发情况及存在问题［8］。

3.1.1 推荐方案 （1）患者典型症状的护理观察：①发热：为多数患者（87.9%）起病主要表现及首诊主要症状。COVID-19 患者自起病3～7 天开始出现轻微呼吸道症状及发热。但老年患者、重型、危重型患者可出现中低热，甚至无热。②呼吸系统症状：患者均存在不同程度的呼吸系统症状，如干咳、咳嗽、呼吸困难等。静息、无吸氧状态下的SPO2水平可用于病情的评价及分型。应重点观察患者呼吸频率、SPO2，及动脉血氧分压/吸氧浓度比值。（2）关注实验室和影像学检查：及时协助进行影像学及实验室检查，积极参阅结果的变化，预见性的采取护理干预措施，是降低重症患者死亡率的关键。关注血常规、C 反应蛋白、病毒学指标、氧合指标、凝血功能、炎症指标等，是预后的重要预判因素。新型冠状病毒最主要靶器官是肺部，CT 影像学评估必不可少，对于临床预警高危人群，护理人员及时了解CT 结果，判断病情发展方向，积极调整临床护理方案，更改护理应对策略尤为重要。重症危重症以老年人居多，常伴有多器官功能障碍，系列超声检查可动态了解患者的病情变化，及时推动医疗组调整治疗方案。（3）并发症的护理：国内大型流行病学资料显示，有并发症的COVID-19 患者病死率显著增高，以合并心血管系统疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌症等为主［3］。护理观察需结合基础疾病及并发症等情况综合判断患者情况，防止由于并发症控制不佳诱发多脏器衰竭。

3.1.2 护理体会 COVID-19 患者以老年人居多，常合并基础疾病，伴随多器官功能障碍，重型及危重型病例死亡率高。护理观察需在对患者进行全面评估的基础上，有重点、个体化制定护理方案。同时由于隔离病房的特殊性，老年患者的沟通能力受限，护理人员需要加强护理观察的思维及方法，更加耐心、细致地进行病情观察评估，注重观察患者的临床表现、生命体征、影像及其他实验室检查，日常监测血氧饱和度（SPO2），及患者及时发现病情变化，准确判断病程，降低患者并发症发生率及死亡率。

3.2 氧 疗

COVID-19 重症患者均存在不同程度的缺氧甚至呼吸衰竭，结合病区收治的77 例重症患者来看，患者均需不同方式的呼吸支持治疗［9］。护理人员根据患者病情需要，选择不同的氧疗方案是临床护理工作的重点内容。

3.2.1 推荐方案 （1）护理评估与观察：动态评估患者缺氧程度的变化，包括意识、呼吸频率、节律和指脉氧饱和度、皮肤黏膜、甲床颜色等；了解患者的咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等情况；及时采集血气分析，追踪结果并采取干预措施；评估患者对氧疗的依从性。（2）呼吸支持方式的选择（表1）。

3.2.2 护理体会 （1）密切观察患者新发症状、体征和气体交换受损情况，很多COVID-19 重症患者虽然呼吸道症状轻微，但肺部炎性病灶进展迅速，潜在气体交换受损风险高，需要动态关注肺部CT 结果和实验室结果及时调整给氧浓度。（2）肺部出现白肺征兆进展时患者对氧疗的依赖程度高，患者一旦脱氧活动，如上厕所、下床活动等容易发生猝死。需要加强宣教，保证给氧的持续性。同时注意送检过程氧疗的持续性方法的选择，保持正确的给氧流量并保持有效的湿化。（3）提高患者氧疗的依从性，根据患者病情需要，选择合适的氧疗方式，教其学会自测氧合，并及时沟通，临床上可选择便携小巧的氧合夹专用。（4）保持呼吸道通畅，吸痰时采用密闭式吸痰管进行气道分泌物吸引。为避免产生大量的气溶胶，慎用雾化吸入，如需要雾化吸入时首选一次性定量吸入装置结合储雾罐的方法。（5）在通过经鼻高流量氧疗可维持SPO2稳定的情况下慎重使用呼吸机。（6）结合影像学及实验室检查结果动态调整氧流量，确保血氧饱和度维持在93%以上。当患者存在肺部纤维化或心肺功能严重受损的情况时，可适当延长氧疗的时间。

3.3 液体管理

老龄COVID-19 患者常合并多种基础疾病，病死率增加5～10 倍，特别是合并心血管疾病者，死亡风险增加11倍以上。同时，COVID-19 患者的治疗通常大量使用丙种球蛋白、白蛋白、恢复期血浆等胶体进行治疗，因此液体管理是对于COVID-19 重症患者非常重要的辅助治疗手段，有研究表明液体管理有助于改善危重患者的氧合情况和减轻肺损伤［10］。根据危重患者病情选择合适的液体治疗方案，对于防止肺水肿、保护肾脏功能、改善患者预后具有重要意义。

3.3.1 推荐方案 （1）应根据医嘱使用输液速度调节器或者输液泵对输液的速度进行控制，输液过程中，密切观察心率、心律、呼吸、血压和CVP、尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，避免容量过多或不足，注意药物副作用。（2）对于COVID-19 合并休克的危重症患者，在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物。对合并心功能不全患者，需要适度液体复苏或加用血管活性药物以升高血压，保证灌注，容量增多时使用利尿剂。（3）做好外周留置针、中心静脉导管、PICC 管及有创动脉监测管道等护理，为保证有效实施液体治疗，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。对于意识不清、躁动的患者，必要时采用保护性约束或遵医嘱使用了镇静药物，严防非计划性拔管。（4）在实施液体治疗时，要做好病人的保暖工作，尤其对于末梢循环差，出现指端冰冷的患者，可加盖棉被，应用输液加温器，避免大量较冷的液体直接进入体内。

3.3.2 护理体会 及时恰当的的液体应用是危重型新冠肺炎合并休克时的重要治疗策略之一，在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，注意液体平衡策略，避免过量和不足。存在基础心脏疾病或合并严重心功能不全，建议进行限制性液体管理（能够满足治疗及机体需求的最小液体输注量，尽量负平衡），保证灌注同时减轻心肺负担，必要时应对每小时出入量进行监测，动态地评估患者的净出入量。临床上应根据个体需求合理地选择液体种类和剂量，提供个性化的液体治疗方案。

3.4 用药护理

COVID-19 重症患者需进行抗病毒、抗感染、免疫支持、抗炎、抗肺实变及肺纤维化治疗等，且患者常合并多种基础疾病，需联合用药，此外，一些患者还需采用中西医结合方法进行治疗。而因隔离病房环境的特殊性，对患者用药的准确、合理、安全提出更高的要求［11］。

3.4.1 推荐方案 （1）COVID-19 患者特殊用药注意事项如下：①磷酸氯喹用于18 岁～65 岁成人，患有心脏疾病者禁用；②抗病毒药物、抗菌药物可引起患者的肠道反应及肝肾功能损害，应定期检查肝肾功能；③使用糖皮质激素者定期监测血钙浓度［12］，需注意补充钙剂和维生素D；④α-干扰素雾化吸入，建议负压病房使用，因雾化产生气溶胶［13］，易诱发气溶胶播散，普通隔离病房不建议；⑤静脉输注血液制品如静脉注射用丙种球蛋白、人血白蛋白注射液、COVID-19 康复者恢复期血浆，密切观察生命体征，输注速度控制在120 mL/h 以内；⑥中药注射液需使用精密过滤器，输注初始30 min 应缓慢滴注；⑦肠道微生态调节剂为肠道益生菌［14］，送服温水不超过40 ℃，与抗生素同时用药需间隔2 h。（2）设计个体用药执行单，包括用药顺序、用药时间、配伍禁忌、药物的使用注意事项等，保证用药的准确性。

3.4.2 护理体会 考虑用药的多样性和复杂性，建议成立多学科协作的药物管理小组［15］，医务科规范医生开医嘱，严格用药谨慎性，为危重症患者制订个性化用药方案；药剂师参与医生查房，掌握患者病情进展，及时发现和纠正用药偏差并提供药学专业指导；护理人员正确执行用药制度，主动观察和评估患者用药作用，及时与主管医生沟

通提供帮助，并运用PDCA 循环［16］不断完善，提高用药准确率、避免用药错误。

表1 呼吸支持临床护理观察及方式的抉择Table 1 Respiratory support selection and observation

3.5 饮食与营养

COVID-19 重症患者常伴有食欲下降，本团队所收治的重症患者中有90%以上都存在营养不良的问题。早期采取营养支持手段，改善患者的营养状况，能提高机体免疫力，对改善预后有重要的作用。

3.5.1 推荐方案 （1）评估患者的营养风险：使用NRS2002对所有患者进行营养风险筛查［17］，当评分≥3 分即有营养风险。对有营养风险的患者使用食欲尺评估，通过了解患者的食欲和进食情况预测患者需要营养补充的种类和量，使用床边摄食登记表了解营养素摄入依从性。（2）摄入途径和量：营养补充原则为饮食优先，口服途径优先，肠内营养优先。胃肠功能正常且无进食禁忌者鼓励经口进食。无营养缺乏者，可增加热量500 kcal/d；食欲不佳、进食量少、老年人或者合并慢性疾病患者，选择膳食+口服营养补充25～30 kcal/（kg·d）［18］。制剂可选择整蛋白型肠内营养粉剂，如安素、全安素、佳膳等。如果无法经口进食，可采用鼻饲或肠外营养。每天记录患者的进食量，及时调整营养支持方案。（3）营养支持注意要点：①了解老年患者是否有吞咽障碍及误吸的风险。②进行鼻饲的患者，患者采用X 线或超声定位的方法来确定胃管或鼻肠管的位置；③对于鼻饲不能满足热量需要或存在鼻饲肠内营养禁忌症的患者，应经中心静脉导管补充肠外营养［19］。

3.5.2 护理体会 了解患者食欲不佳的原因，尽量满足患者个性化的饮食喜好，给予增强食欲的食品。采用床边摄食登记表对病人的摄入量详细记录，及时调整营养支持的途径和量。营养支持时，优先考虑口服途径，如无法经口进食，则可考虑鼻饲法，鼻饲优先采用鼻肠管的方式，借助X 线或超声进行准确定位。此外，需及时评估老年患者进食情况及食物消化情况，防止误吸。

3.6 康复护理

COVID-19 重症患者需要卧床休息以减少机体耗氧，很容易发生肌肉废用性萎缩、肢体关节僵硬和挛缩等问题。长期卧床也增加了坠积性肺炎与下肢深静脉血栓形成的风险。因此，为了加速COVID-19 重症患者的康复，减少相关并发症的发生，适时地进行康复治疗非常重要。

3.6.1 推荐方案 （1）综合护理评估：在开展COVID-19重症患者康复治疗前应进行充分的评估，评估内容包括病史、意识状态、活动能力、呼吸功能、心脏功能、深静脉血栓风险评估等。（2）护理要点及措施：①体位管理：在生理状况允许的情况下，逐步增加模拟抗重力体位，如逐渐抬高床头30°～60°背靠坐位，每次10～15 min，每天3 次。患者耐受后可以逐渐过渡至床边坐位。昏迷的患者应按照功能体位进行摆放；②肺功能康复护理措施：指导呼吸控制训练：患者处于舒适和有很好支撑的体位，可以选择背靠坐位或者高侧卧位，要求患者放松肩部和上胸部，使用下胸部和腹部进行呼吸控制，主要的方法有腹式呼吸、缩唇呼吸等；指导有效咳嗽，必要时行体位排痰；③进行床上及床边活动指导：根据评估情况，指导患者进行床上活动，包括靠背坐位下进行握拳、屈肘上抬等运动，卧位下进行股四头肌等长收缩、踝泵、足跟后滑、抬臀或臀肌等长收缩、直腿抬高等运动；指导患者在床边坐、站、原地踏步等活动［20］；④长期卧床的患者需予下肢被动运动，密切观察DVT 的先兆症状。

3.6.2 护理体会 （1）成立针对COVID-19 重症患者的康复团队，成员包括康复科医生、医疗组长、康复专科护士及护理组长。由康复科医生进行康复介入标准的评估，与医疗组长一起制定康复计划及运动处方；康复专科护士负责整体方案中护理个案制定、指导及数据的收集，并不断地评价效果，及时调整方案；护理组长负责康复训练的评估、落实及记录，及时向医生及康复专科护士反馈患者训练后的情况。（2）在康复治疗的过程中，护士应注意防范不良事件的发生，包括误吸、坠床、跌倒、管道脱落等。开展前进行充分的评估，掌握治疗终止的指征，发生病情变化时应立即停止康复治疗，及时采取护理干预措施，保障患者的安全。

3.7 人文关怀与心理护理

COVID-19 重症患者因长期隔离，导致人际交往受限，同时因身体不适、对病情缺乏了解，容易出现预感性悲哀，患者往往会出现睡眠障碍、焦虑、抑郁等创伤后应激障碍。

3.7.1 推荐方案 （1）患者入院时，护理人员应态度和蔼，技术娴熟，积极主动与患者沟通，并进行初步病情判断，让患者产生信任感。（2）住院期间，关注患者心理细节，耐心倾听患者的心声，了解患者的担忧与恐惧，充分与患者进行沟通，减轻患者的恐慌心理，增强治愈的信心［21］。（3）重症患者大多年纪较大，听觉视觉能力下降，容易出现沟通不畅。与听力下降严重甚至耳聋的患者沟通时可制作一些简单直观的图卡或字卡，引导患者正确表达需求，达到有效沟通。（4）在日常护理活动中详细了解患者家庭、社会支持系统情况，使用手机与家属沟通病情，鼓励家属多与患者视频、语音聊天，发挥亲情力量，消除患者孤独心理。

3.7.2 护理体会 对有应激障碍或者焦虑抑郁的患者，可以开展叙事护理等心理护理手段，使患者充分地表达自己的感情，诉说内心的痛苦和需求，建立积极的心理防御，辅助疾病治疗。

部分患者在应激状态下出现意识改变、情绪失控、甚至随地大小便、躁动、打人等情况，我们采取软着陆技术用来应对激烈的负面情绪。通过让患者检查自己的触感、环境，转移注意力，抚平患者情绪。

3.8 出院指导与随访

COVID-19 重症患者出院后仍需进行医学观察和居家隔离；其出院指导与随访工作也极为重要。

3.8.1 推荐方案 （1）隔离与防护：指导出院患者到指定场所或居家进行为期14 d 的康复隔离和医学观察。（2）日常生活：作息规律，保持充足的睡眠，可采取放松训练如音乐疗法、冥想等以保持良好的心态；加强营养支持；保持良好的个人卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部掩住口鼻，勤洗手，保持手卫生。（3）康复锻炼：根据自身机体的耐受程度，制定呼吸康复计划并实施，练习主动循环呼吸技术、呼吸模式训练、呼吸康复操等。（4）定时复查：坚持遵医嘱按时按量服药，不擅自调整药量或停药，观察药物疗效与不良反应；按时于出院后第2 周和第4 周到医院进行复诊。

3.8.2 护理体会 出院前充分评估患者的心理状态和家庭、社会支持情况，了解患者对疾病康复知识的掌握程度。加强与家属的沟通，利用手机二维码和宣传手册等材料详细向患者家属科普新型冠状病毒知识以缓解其紧张、害怕甚至恐惧的情绪，使家属尽快接纳患者，鼓励家属多与患者交流彼此感受，增强患者回归家庭，回归社会的信心。与社区医生做好病人病情的交接工作，让全社会一起参与到患者的康复与社会回归工作中。

4 小 结

COVID-19 患者除呼吸系统受累以外，还常常出现心血管、消化系统等多系统受累；病房中还有系统性红斑狼疮、肾移植术后、骨科术后等复杂的病例情况；同时，考虑到死亡病例以老年有基础疾病的患者为主，器官系统功能保护是降低病死率的重要因素，因此，我们团队有来自感染、ICU、心血管、消化、内分泌、风湿免疫、神经、血液、精神等各专科的医护人员，保障了综合救护水平。对重型/危重型COVID-19 患者的救护工作实行多专科协同的个体化整体护理方案，可以及早发现病情变化、精准落实护理方案、全方位提供人文关怀及安全的营养、康复护理，是提升治愈率、降低死亡率的关键。