雌孕激素水平对药物流产结局的预测性分析

张心月 张丽娟

1 山东中医药大学，山东省济南市 250014; 2 山东中医药大学第一临床医学院

我国是世界上的“流产大国”，如何保证实施安全的流产技术一直是我国计划生育工作者致力研究的重点[1]。近年来，国内外已有大量临床资料证实序贯联合应用小剂量米非司酮与前列腺素类药物为安全有效的终止早孕方法[2-3]，其成功率可达85%以上[4]。为了对药物流产后的进一步处理形成有价值的预测标准，选取我院2014—2016年药物流产病例58例，旨在分析药物流产1周后雌孕激素水平与是否需要清宫的相关性，对临床做出正确的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014—2016年就诊于我院妇科门诊的患者58例为观察对象，年龄为20～39(28.2±4.71)岁。依据第3版《中华妇产科学》[5]并参考文献[6]制定的早期宫内妊娠诊断标准：(1)停经；(2)尿HCG试验阳性；(3)超声检查：停经35d时，宫腔内可见到圆形或椭圆形宫内妊娠囊。药物流产条件：(1)血或尿HCG阳性，B型超声确诊为宫内妊娠；(2)妊娠≤49d且宫内孕囊<2.5cm，本人自愿，年龄18～40岁的健康妇女。

1.2 入选标准 纳入标准：符合上述诊断标准并满足上述药物流产条件；受试者知情同意，签署知情同意书。排除标准：(1)有使用米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史；(2)有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等；(3)带器妊娠、宫外孕；(4)其他：过敏体质、妊娠剧吐及长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等[6]；(5)服药后阴道流血多当日行清宫者；(6)观察期间不能按规定服药及配合检验，或资料不全无法进行观察试验者。

1.3 治疗方法 于服药第1天及第2天清晨顿服复方米非司酮片(商品名：紫韵，每片含米非司酮30mg,双炔失碳酯5mg，国药准字H20040365)各1粒，服药前后2h禁食禁水，第3天清晨于医院门诊空腹口服米索前列醇片(每片含米索前列醇0.2mg，国药准字H20000668)0.6mg，并留院观察8h以上，密切观察有无孕囊排出及阴道流血量，孕囊排出后给予中药宫清方，水煎服，于服药1周后抽取静脉血，用酶联免疫吸附法测定血清E2和P，并于服药1周、2周后分别进行B超检查。

1.4 判定标准 参照《中华妇产科学》第3版(人民卫生出版社)中“药物流产”的诊断依据制定。(1)完全流产：服药后1周内见完整孕囊排出，或虽未见完整孕囊排出，但B超检查未见明显妊娠图像，且阴道流血量少，2周时阴道流血停止，B超显示宫内无残留或少许残留，无须清宫。(2)流产失败：服药后1周后未见孕囊排出，或虽见孕囊排出，但2周时B超显示宫内残留物较多，仍有阴道流血，或阴道流血量多于月经量，须行清宫。

2 结果

2.1 药物流产结果 58例中完全流产为48例，占82.8%，流产失败后行清宫为10例，占17.2%。各研究对象年龄、孕周、孕囊最大径线均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 完全流产与流产失败患者一般情况比较

2.2 雌孕激素与药物流产的关系 在服药1周后，完全流产和流产失败的E2水平差异有显著性意义(P<0.05)，而P水平差异则无显著性意义(P>0.05)，见表2，即在药物流产结局方面，E2具有较大的预测价值，药流后1周的E2水平越高，则因宫腔残留和阴道流血过多而行清宫术的可能性越大，而P则无较大的预测价值。

表2 雌孕激素水平与药流结局的关系

3 讨论

雌孕激素是维持早期妊娠必不可少的条件，在妊娠8周以前，这两种激素水平主要靠妊娠黄体来维持。而米非司酮抗早孕的作用主要体现在它可以竞争性地与P受体结合，阻断孕激素的作用，从而使内蜕膜失去支持，水肿坏死[7]，也可以对下丘脑—垂体—卵巢轴产生抑制作用[8]，促进妊娠黄体萎缩，使妊娠难以维持。而由于母体年龄、孕周、流产次数等个体化的差异，对米非司酮的敏感性也不尽相同[9]，因此存在流产失败须清宫的问题。前期研究得出，药物流产失败的原因主要是蜕膜组织不能完全凋亡从而导致蜕膜组织残留[10]。而本次观察中发现，完全流产患者药流后1周的E2水平基本较低，处于排卵前水平，而流产失败患者E2水平则较高，同时伴随B超下见宫腔残留过多或血流信号较丰富，这可能是由于此类患者对米非司酮敏感性较低，对妊娠黄体的抑制作用不明显，使得E2水平明显高于完全流产患者，因E2可以促进内膜增生，抑制蜕膜的凋亡，使蜕膜难以完全剥脱[11]，从而增加了流产失败率。所以对于药流后1周E2水平较高的患者，可以不需要让患者继续采取口服中药等保守治疗方法，而直接行清宫术，以减少患者等待的时间，减轻患者的痛苦。另外，笔者认为，随着E2在维持早期妊娠中的巨大作用越来越被凸显，是否可以研发一种同时拮抗E2和P的药物，来代替米非司酮这种单纯的P受体拮抗剂，从而提高药物流产的成功率，这也为我们今后的研究提供了一个新的思路。