脑白质病变伴或不伴腔隙性脑梗死与老年人认知功能相关性分析

胡文君 杜怡峰

1 山东大学附属济南市中心医院保健科，山东省济南市 250013； 2 山东大学附属省立医院神经内科

脑白质病变(White matter lesions,WML)是影像学中描述分布于脑室周围或半卵圆中心白质区的异常改变，在MRI的T2加权像中呈现为高信号。WML在几乎所有类型的痴呆患者中都存在，其发生发展与人体的衰老和老年性疾病病理生理过程的进展密切相关。脑小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)是脑卒中和年龄相关性残疾的主要病因，也是血管性认知功能障碍的主要原因，在神经影像学上的表现主要为WML和腔隙性脑梗死(Lacunar infarcts,LI)[1]。有研究表明，LI被认为可增加患血管性痴呆的风险[2]。据估计，11%～23%的LI老年人有认知障碍的风险，并且与WML共存时这种风险会增加。

本课题采用视觉评定方法对受试者进行分组，通过神经心理学量表，评估受试者的认知领域，研究WML的严重程度与认知障碍是否呈正相关，不同部位的白质病变对患者认知领域的影响有哪些不同，并探究伴有腔隙性脑梗死的脑白质病变患者认知障碍程度，为通过影像学检查早期发现老年人认知障碍提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象来自2013年11月—2014年1月在山东省立医院神经内科行颅脑磁共振检查的60～85岁就诊者。完整地采集患者年龄、性别、受教育年限、既往病史、个人史等一般临床资料。入组条件：符合影像学诊断及临床特征的WML患者、伴有腔梗的WML患者，同时选择年龄、性别、受教育水平基本相匹配健康查体者作为正常对照。排除条件：(1)脑卒中、脑外伤、中枢神经系统感染、重金属或者CO中毒、代谢性脑病、颅内肿瘤、抑郁等可影响认知的其他神经、精神疾病。(2)可影响认知的慢性内科疾病如贫血，甲状腺功能异常等。(3)存在药物滥用史，以及有酗酒、吸毒等不良嗜好的患者。(4)有视力、听力等的严重疾患不能配合完成神经心理测试者。

1.2 分组 本研究初步的纳入人选140例，经严格筛选，最终选定观察对象118例。在FLAIR像上分别由2名影像科医师对WML程度及部位进行视觉评定和分组： 单纯WML组70例、 WML-LI(脑白质病变并腔隙性脑梗死组)26例、正常对照组22例。采用由多国参与的脑白质病变与残疾的研究(The Leukoaraiosis and Disability Study，LADIS)提出的改良版的Fazekas视觉评定量表对单纯WML组进一步分组，按点状病变(≤10mm)、斑片状病变(10～20mm)、大范围病变(>20mm)分为轻度亚组30例、中度亚组20例、重度亚组20例；根据病变部位分为：室周旁白质病变组(Periventricular lesions，PVL)39例和皮层下深部白质病变组(Deep white matter lesions，DWML)31例。

1.3 方法 在安静的环境内对所有参与者均采用蒙特利尔认知功能评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)进行神经心理评估测试及评定。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS17.0处理数据，行组间的方差齐性检验，若方差齐则应用单因素方差分析比较WML各组间MoCA量表各项评分的总的差异，并应用LSD检验分别进行各组间的两两比较进而分析组与组间的差异；若方差不齐，则应用非参数检验行χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05时差异具有统计学的意义。

2 结果

2.1 不同程度WML对患者认知功能的影响 WML轻度亚组与正常对照组在MoCA总分、视空间与执行功能得分有差异(P<0.05);WML中、重度亚组在MoCA总分、视空间与执行功能、延迟回忆力、定向力、注意力与计算力各项显著低于对照组(P<0.05)，命名能力、语言能力、抽象能力得分仅WML重度亚组与对照组有明显差异(P<0.05)。比较不同程度病变亚组之间各项得分，WML中度亚组与轻度亚组在MoCA总分、视空间与执行功能、延迟回忆力、定向力、注意力与计算力各项得分有统计学意义(P<0.05)；WML重度亚组各项均低于轻度亚组(P<0.05)。见表1。

表1 不同程度脑白质病变对认知功能的影响

注：*与正常对照组比较,P<0.05;#与轻度WML亚组比较,P<0.05;△与中度WML亚组比较,P<0.05。

2.2 不同部位WML对患者认知功能的影响 PVL亚组和 DWML亚组的MoCA 量表总分、视空间与执行功能、语言能力、延迟回忆力、定向力、注意力与计算力项目得分显著低于正常对照组(P<0.05)，而在命名能力、抽象能力得分与对照组无显著性差异。在MoCA量表总分、视空间与执行功能，DWML亚组较PVL亚组相比得分较低。见表2。

表2 不同部位脑白质病变对认知功能的影响分)

注：*与正常对照组比较，P<0.05，#与WML-PVL组比较，P<0.05。

2.3 伴腔隙性脑梗死的白质病变对患者认知的影响 单纯WML组在MoCA总分、视空间与执行功能、延迟回忆力、定向能力、注意力与计算力得分与正常对照组相比有显著差异(P<0.05)。与正常对照组相比，WML-LI各项得分均有显著降低(P<0.05)；与单纯WML组相比，WML-LI组MoCA总分、视空间与执行功能、语言功能、抽象能力、延迟回忆力、定向能力、注意力与计算力得分均有显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 伴或不伴腔隙性脑梗对白质病变患者认知功能的影响分)

注：*与正常对照组比较,P<0.05.#与单纯WML组比较,P<0.05。

3 讨论

认知功能障碍是造成全球老龄化社会负担的主要原因，因此，早期发现并及早干预至关重要。本研究验证了WML的严重程度与认知功能下降呈正相关，以及累及室周旁白质区和皮层下深部白质区两个不同部位的病变对认知障碍的不同影响，同时发现腔隙性脑梗死会加重脑白质病变对老年患者认知功能的损害，对老年人认知障碍的早期发现提供了临床影像的理论依据。

WML破坏皮层与皮层下结构的连接，对皮层灰质结构的完整有不利影响，结果会导致认知功能障碍。目前，WML与认知功能障碍的相关性研究结果存在较大差异，导致结果差异的原因，可能是由于各项研究将重点放在脑白质病变的程度，而忽略了脑白质病变的部位有关。在临床上我们常会注意到，即使是在相同脑白质病变程度下，老年患者的认知功能障碍表现也有较大差异，这同样是因为WML患者的认知障碍表现与脑白质病变发生的关键部位有关[3]。本研究通过比较WML患者病变的不同部位对患者认知功能的影响，结果DWML亚组的MoCA总分显著低于PVL亚组，DWML亚组视空间和执行功能的得分低于PVL亚组，其可能的原因是皮层下深部白质病变以额叶多发，执行功能与语言等项目与额叶皮层密切相关。

腔隙性脑梗死与各种腔隙性综合征的临床相关性已被广泛接受，而LI是否对认知功能产生影响仍不十分清楚。腔隙性脑梗死发生在脑实质中，有损伤皮层和皮层下灰质联系白质纤维束的可能，从而导致认知功能障碍的发生。多国参与的LADIS研究最新数据表明，LI程度的增加加速了执行能力和精神运动速度的下降。Thong JY等研究验证了LI不仅与认知功能下降有关，而且是使老年痴呆和中风风险增加的危险因素[4]。最近有研究表明，LI与认知功能密切相关，可以作为认知能力减退的预测因素[5]。之前的研究证明了发生在皮层下灰质中不同部位的LI是独立于WML的，对认知功能影响有重要作用。本课题研究的结果发现，与正常对照组相比，WML-LI组各项得分均有显著降低；与单纯WML组相比，WML-LI组在除外命名能力以外其他各认知领域得分均有显著降低，说明LI会进一步加重WML对老年人认知功能的影响，使其认知功能进一步降低。

本研究尚有诸多局限性。由于病例数量有限,没有进一步对WML-LI组不同部位梗死和梗死数量进行统计和探究其对认知功能的影响；本研究为横断面研究，其结果尚有待于大样本的长期随访来进一步证实。