传动直丝弓技术矫正骨性Ⅲ类错的疗效分析

程锋 简志杉 朱莹 张纯燕 胡丽 陈莉莉

华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔医学中心 口腔颌面发育与再生湖北省重点实验室华中科技大学同济医学院口腔医学系，武汉 430022

林久祥、陈莉莉教授等发明并推广的传动直丝弓矫治技术起源于Begg差动力矫治技术的基本原理和矫治程序，并吸收Tip-Edge Plus矫治技术的动力槽沟设计、自锁托槽的低摩擦滑动模式、MBT托槽的三维数据的诸多优点[15-18]。传动矫正器及技术通过适宜轻力及高效的传动效应，可实现高效的组牙移动，包括整个牙弓的移动[19-20]，从而为较疑难的骨性牙畸形，特别是骨性Ⅲ类牙畸形的非手术矫治开辟新的途径。本研究旨在对传动直丝弓技术和MBT直丝弓技术矫治骨性Ⅲ类错的疗效进行比较。

1 材料和方法

1.1 资料选择

选择2012年1月—2017年1月就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔医学中心、拒绝手术并且结束正畸掩饰性治疗的骨性Ⅲ类错畸形患者97名进行回顾性研究，其中男42名，女55名。纳入标准：1）无正畸治疗史，无明显牙周病、颞下颌关节病及系统性疾病；2）骨性Ⅲ类错，-8°≤ANB角＜0°；3）根据QCVM分期法[21]，患者生长发育基本结束；4）患者均自愿接受正畸治疗，并签署知情同意书。

在97名患者中，轻中度骨性组（-4°≤ANB角＜0°）患者59名，其中采用传动矫治技术（T组）治疗的患者30名（男12名，女18名，平均年龄18.6岁），采用MBT矫治技术（M组）治疗的患者29名（男12名，女17名，平均年龄18.2岁）。重度骨性组（-8°≤ANB角＜-4°）患者38名，其中采用传动矫治技术（T组）治疗的患者19名（男10名，女9名，平均年龄21.8岁），采用MBT矫治技术（M组）治疗的患者19名（男8名，女11名，平均年龄20.2岁）。

1.2 方法

术前术后软硬组织的比较：选取SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、Y轴角和面角（NP-FH）6项指标比较上下颌骨位置改变差异，U1-NA值、L1-NB值、U1/SN角、L1/MP角4项指标比较前牙位置及倾斜度改变差异，ULP、LLP、Lip-Diff、H角和鼻唇角（NLA）5项指标比较软组织侧貌改变差异（表1）。重度骨性组中有14例（T组5名，M组9名）对矫治结果不甚满意的患者不进行以上指标的分析。所有指标的测量与计算皆由同一名经验丰富的口腔正畸医师完成，测量3次取平均值。

术前术后牙根吸收的比较：采用Levander and Malmgren建立的改良根吸收分级法[22-23]，具体如下。0级：无吸收；1级：轻微吸收，牙根长度基本不变，但根尖轮廓略不规则；2级：中度吸收，根尖吸收了一小部分且表现为几乎笔直的轮廓；3级：重度吸收，牙根吸收几乎达到根长的1/3；4级：极重度吸收，牙根吸收超过了根长的1/3。

根据每位患者术前术后上下切牙区根尖片，评估每名患者矫治前后上下切牙牙齿根吸收情况，之所以只选择上下切牙区作为研究对象，是由于牙根吸收在切牙区的发生率最高[24-25]。

表1 主要参考指标及其意义Tab 1 The main reference index sign and its meaning

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，术前术后头影测量差值组内数值比较采用配对t检验，2组组间数值比较采用独立样本t检验；术前术后牙根吸收2组组间的数值采取卡方检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后头影测量值差值比较

2.1.1 轻中度骨性组测量值差值比较 最终测量计算结果表明T组和M组在SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、U1-NA值、L1-NB值、Y轴角、NP-FH角、ULP、LLP、H角和NLA角这12项指标的术前术后差值对比差异无统计学意义（P＞0.05）。而U1/SN角、L1/MP角与Lip-Diff术前术后差值对比差异有统计学意义（P＜0.05）；M组U1/SN角与L1/MP角术前术后差值大于T组（P＜0.05），而T组Lip-Diff术前术后差值大于M组（P＜0.05）（表2）。

2.1.2 重度骨性组测量值差值比较 最终测量计算结果表明T组、M组在SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、Y轴角、NP-FH角、ULP、H角和NLA角这9项指标的术前术后差值对比差异无统计学意义（P＞0.05），而U1-NA值、L1-NB值、U1/SN角、L1/MP角、LLP、Lip-Diff这6项指标的术前术后差值对比差异有统计学意义（P＜0.05）；M组在U1/SN角与L1/MP角术前术后差值大于T组（P＜0.05），而T组U1-NA值、L1-NB值、LLP与Lip-Diff术前术后差值大于M组（P＜0.05）（表3）。另外，无论在轻中度骨性组还是重度骨性组，最终T组和M组尖牙轴倾度间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术前术后牙根吸收数量比例比较

无论是在轻中度骨性组还是重度骨性组，术前牙根吸收数量与程度都无明显差异，但术后M组发生牙根吸收的患者比例均要高于T组，且程度更加严重，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4、5）。

3 讨论

3.1 传动矫治技术治疗骨性Ⅲ类错的优势

特殊设计的尖牙托槽是传动矫治技术的精髓所在，传动矫治体系模拟Tip-Edge托槽，改进尖牙托槽为设置切角的双翼托槽，使槽沟被动低摩擦力范围显著增加，尖牙在轻力作用下可实施大范围倾斜移动。同时在托槽双翼之间加上台阶，对托槽进行斜结扎时，可产生自锁效应，消除结扎摩擦力。这样就使关键的尖牙托槽既消除了弹性约束力，又消除了结扎摩擦力，形成了零摩擦力设计。为了精确稳定地移动牙齿，非尖牙托槽设置了台阶，但没有切角；为了克服单翼窄托槽不利于牙齿扭转、排齐及稳定，传动托槽均为双翼宽托槽[19]。这样临床操作便捷、摩擦力小、疗效显著、疗程明显缩短，可实施安全的轻力矫治。

表2 轻中度骨性组各测量指标术前术后差值比较Tab 2 The comparison of the differences of index sign between pre-treatment and post-treatment in mild-to-moderate skeletal malocclusion group x±s

表3 重度骨性组各测量指标术前术后差值比较Tab 3 The comparison of the differences of index sign between pre-treatment and post-treatment in severe skeletal malocclusion group x±s

表4 轻中度骨性组治疗前后牙根吸收数量比例Tab 4 Quantity and proportion of root resorption in mild-to-moderate skeletal malocclusion group for pre-treatment and posttreatment n/%

表5 重度骨性组治疗前后牙根吸收数量比例Tab 5 Quantity and proportion of root resorption in severe skeletal malocclusion group for pre-treatment and post-treatment n/%

矫治第一阶段不粘接前磨牙托槽可在进一步减少摩擦力的同时，拥有后倾曲的唇弓打开咬合的力量可直接作用于前牙，使前牙覆覆盖迅速改善，大大增加患者对治疗的信心和对医生的信任度，本研究发现大部分使用传动矫治技术的患者在5个月左右反即得到解除。同时，传动矫治技术提倡以最终矫治目标为导向，即牙齿一开始就向着最终的位置移动，在矫治第一阶段就同时进行排齐牙齿、纠正覆覆盖、改善磨牙关系和关闭间隙的工作，这不仅可有效减少牙齿尤其是前牙的往复运动，也使得患者矫治疗程大大缩短，尽管目前尚无明确证据证明正畸或正畸治疗周期的长短与颞颌关节紊乱综合征有直接联系[26-27]，但正畸疗程的缩短对于减少牙根吸收、降低牙周病发生的概率具有重要意义[28]。

Weltman等[29]研究总结出牙根吸收与正畸治疗高度相关，牙根吸收的程度与施力大小呈正相关；Roscoe等[30]得出相似的结论，并指出牙根吸收的程度与转矩大小以及正畸治疗时间呈正相关。本研究中对于两种矫治技术治疗骨性Ⅲ类错畸形患者术前术后牙根形态进行比较，无论是在轻中度骨性组还是重度骨性组中，M组发生牙根吸收的患者比例都要高于T组，且牙根吸收的程度更加严重，这可能与矫正过程中的施力大小有一定关系[31]。

针对学者们关注的由于尖牙托槽零摩擦力设计导致的尖牙倾斜的问题，传动技术吸收了Tip-Edge plus矫治技术的优点[32]，并进行改良，每一个传动托槽都设计了横管，在关闭间隙之后，可以仅仅通过一根较细的NiTi丝穿过横管就将所有的牙齿排齐，不同于Tip-Edge plus矫治技术的是传动托槽只有尖牙设计了切角，而且尖牙托槽在近远中轴倾度的设计上进行了过度纠正，分别为上颌尖牙12°，下颌尖牙0°。本研究发现运用传动矫治技术的患者治疗后尖牙轴倾度与使用MBT技术的患者（无论是轻中度骨性组还是重度骨性组）相比差异无统计学意义。

3.2 传动矫治技术治疗骨性安氏Ⅲ类错的疗效评价

3.2.1 轻中度骨性组 通过T组与M组的数据对比结果可知，对于生长发育基本结束的患者，MBT矫治技术与传动力矫治技术对上下颌骨位置改变的作用差异不明显，但传动矫治技术治疗后患者上前牙的唇倾度与下前牙的舌倾度的改变都要明显小于使用MBT矫治技术的患者，且侧貌的改善更加明显。这是由于传动效应不单纯是使牙齿倾斜，是将施加于前牙的力量通过牙齿邻面传导至后牙，使下牙列整体向后移动；同时因为细丝轻力，牙列整体缓慢后移的时候，软组织的改建也同时进行，由于前期面型即得到较大改善，因而面部软组织在适宜位置的时间也更长，效果更加稳定[33]。研究[34]表明，无论是下颌后缩还是前突，维持上前牙的正常倾斜度对侧面微笑相具有重要的美学意义，尽管相比正颌手术，传动技术最终的矫治结果是上切牙唇倾度依然大于正常值，但相比于用MBT矫治技术，传动技术在一定程度上防止了上前牙过度唇倾，T组与M组患者治疗前后上前牙唇倾度差异组间对比有统计学意义（P＜0.05），这对于维持患者矫治后的侧貌具有重要意义。田玉楼等[35]研究发现下颌中切牙过度唇倾或舌倾，容易发生骨开裂，提示矫治前应充分评估牙槽骨厚度，代偿矫治应格外小心。本研究T组患者相对于M组患者治疗前后下前牙舌倾度差异组间对比有统计学意义，说明应用传动矫治技术相对于MBT矫治技术下前牙代偿性舌倾较好，这对于掩饰性治疗时减少下前牙骨开窗骨开裂的概率具有重要的临床意义。

3.2.2 重度骨性组 本研究结果表明，在上前牙的代偿性唇倾度、下前牙的代偿性舌倾度及侧貌的改善方面，传动矫治技术治疗后的患者要明显优于MBT矫治技术的患者，传动矫治技术可降低重度骨性III类错畸形患者最终的手术率约20%，同时也提示骨性Ⅲ类错的掩饰性治疗存在一定的局限性。对于骨性Ⅲ类错的掩饰性治疗的界限的研究，许多学者提出了很多不同的看法，曾祥龙[7]将ANB角＜-4°作为正畸-正颌联合治疗的重要诊断指标之一；Eslami等[5]建议将Wits值与H角作为判断骨性Ⅲ类错是否需进行正颌手术的标准，当患者H角小于10.3°或Wits值小于-5.8 mm时需进行正颌手术；Martinez等[6]研究表示Wits值、下切牙倾斜度以及上下中切牙角可作为进行正畸掩饰性治疗或正颌手术的指标；虽然学者们意见不尽相同，但都表明骨性Ⅲ类错的掩饰性治疗存在局限性，当骨性Ⅲ类错严重到一定程度时，掩饰性治疗的风险会增加，成功率降低，此时应将正畸-正颌联合治疗作为首选方案。

综上所述，在一定范围内，相对于MBT矫治技术，传动矫治技术在治疗骨性Ⅲ类错患者时，可使面型改善更加明显、上下前牙的唇舌向代偿程度更小、牙根吸收的风险率更低，并且适应证更广以及降低手术比例等优势，是骨性Ⅲ类错畸形掩饰性治疗的良好矫治体系。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。