益肾安宫方对复发性自然流产患者外周血β-HCG及T 淋巴细胞亚群的影响

江雪娟 丁彩飞 张 伟 俞 佳 陈晓菲

自然流产是指妊娠在28 周前自行终止，而胎儿体质量常常小于1000g，而复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续2 次或2 次以上的自然流产[1]。RSA 的病因复杂多样，而其机制目前尚未完全明确。近年来研究显示，RSA 可能因母体对胎儿的同种异体排斥反应，进而导致自然流产的发生。重要的T 淋巴细胞主要有CD3＋、CD4＋、CD8+，是临床检测封闭抗体效率的有效指标[2]。西医主要采用孕前服用阿司匹林，妊娠后加用肝素，但有效率仅为70.6%。笔者应用中医益肾安宫方治疗RSA，并对患者外周血β-HCG 和CD4＋/CD8+T 淋巴细胞亚群进行检测，探讨益肾安宫方对RSA 患者外周血清β-绒毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG）和CD4＋/CD8+T 淋巴细胞亚群影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年5 月1 日—2018 年5月1 日浙江省中西医结合医院生殖医学科门诊收治的RSA 患者30 例，按奇偶数法分为西药组和中药组各15 例，另选择同期正常妊娠孕妇15 例为对照组。本研究经浙江省中西医结合医院医学伦理委员会审核备案，所有研究对象均知情同意。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《复发性流产的诊断和治疗》[3]，RSA 诊断标准，与同一性伴侣连续遭遇2 次或2 次以上在妊娠20 周前的胎儿（体质量≤500g）丢失。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医妇科临床研究》[5]有关内容拟定。肾虚血瘀型:主症:屡孕屡堕连续2 次及2 次以上，腰膝酸软；次症:（1）头晕耳鸣；（2）面色晦黯；（3）既往月经量少或有血块；（4）夜尿频数；（5）潮热盗汗或畏寒肢冷；（6）眼睑轻微浮肿；（7）性欲减退。舌脉:舌淡、苔白或舌质紫黯，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉细滑或涩或尺脉弱。脾肾两虚型:主症:屡孕屡堕连续2次及2 次以上，腰膝酸软或小腹隐痛下坠；次证:（1）神疲乏力；（2）面色萎黄或晦黯；（3）头晕耳鸣；（4）夜尿频多；（5）眼眶黯黑或面有黯斑。舌脉:舌淡或有齿痕、苔白润，脉沉细弱。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准:（1）符合西医RSA诊断标准；（2）符合中医辨证标准；（3）年龄20～40岁。排除标准:（1）男方生殖功能异常；（2）双方染色体异常；（3）生殖系统器质性病变；（4）年龄＜20 岁或＞40 岁；（5）合并免疫性疾病、肾病等或检测前3 个月内有免疫类药物治疗史；（6）合并有心脑血管、肝肾功能异常、血液系统异常等疾病者。

1.4 仪器与试剂 化学发光免疫分析仪（DXI800，美国贝克曼库尔特公司）；血清β-HCG 试剂盒（武汉明德生物科技股份有限公司，批号20160617）；人T淋巴细胞亚群检测盒（上海信裕生物技术有限公司，批号20150515）。

1.5 治疗方法 西药组[6]传统保胎治疗给予黄体酮（规格:1mL/10mg，批号20170828，浙江仙琚制药股份有限公司）20mg，肌肉注射，1 天1 次，人绒毛膜促性腺激素（HCG，规格:5000IU/安培，批号20180216，马鞍山丰原制药有限公司）2000U/次，肌肉注射，1 天1次，7～14 天，维生素E（VitE，规格:0.1g，批号20171123，山东威高药业股份有限公司）100mg，1 天3 次；同时从孕5 周起加用低分子肝素（规格:1mL:5000Axa 单位，批号20170817，深圳赛保尔生物药业有限公司）剂量为0.4mL/次，皮下注射，1 天2 次。疗程为12 周。治疗过程中定期监测胎儿生长发育情况、血β-HCG值，孕酮值，B 超提示胎儿大小与孕周是否相符等。中药组[7]给予西药组相同保胎治疗基础上结合中医辨证论治，肾虚血瘀型用益肾安宫I 号方[生地黄、熟地黄、炒白芍、淮山药、炒川断、黄芩、桑寄生各15g，阿胶珠（烊化）、旱莲草各12g，甘草5g]益肾养阴、清热凉血、固冲安胎；脾肾两虚型用益肾安宫II 号方[炒党参15g，炒白术12g，炒川断、桑寄生、杜仲各15g，菟丝子30g，炒白芍、熟地各15g，茯苓、阿胶珠（烊化）各12g，甘草5g]补肾健脾、益气养血、固冲安胎。每天1 剂，水煎服，早晚分服。疗程为12 周。

1.6 观察指标 （1）β-HCG 水平采用化学发光免疫分析测定[8]，严格按照试剂盒说明书和免疫分析仪操作。（2）外周血T 淋巴细胞亚群[9]水平采用人T 淋巴细胞亚群检测盒（T-Subset），由本院检验科副主任技师以上职称者负责对CD4+、CD8+和CD4+/CD8+进行检测。观察与治疗相关的不良反应。

1.7 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用单因素方差分析和t 检验，均数的两两比较采用LSD 法，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 西药组妊娠12 周之前流产者3 例，中药组妊娠12 周之前流产者1 例，均予剔除。对照组年龄（33.60±4.05）岁；西药组年龄（30.67±5.14）岁，流产次数（3.00±0.95）次；中药组（31.36±5.39）岁，流产次数（2.71±0.91）。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

2.2 三组不同时间血清β-HCG 水平比较 与对照组不同时间血清β-HCG 水平比较差异有统计学意义（P 均＜0.01）；第4、8、12 周中药组与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；第0、4、8 周中药组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），第0 周至第12 周西药组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 三组受试对象不同治疗时间血清β-HCG变化（IU/L，）

表1 三组受试对象不同治疗时间血清β-HCG变化（IU/L，）

注:对照组为正常妊娠孕妇；西药组给予常规保胎治疗；中药组给予常规保胎治疗加中药治疗；β-HCG 为β-绒毛膜促性腺激素；与对照组同期比较，aP＜0.01；中药组与西药组同期比较，bP＜0.01；中药组与对照组同期比较，cP＜0.01

2.3 三组治疗前后T 淋巴细胞亚群比较 三组治疗前CD4+T 淋巴细胞亚群和CD4+/CD8+比较，有显著差异（F=19.19；8.16，P＜0.01），与CD8+T 淋巴细胞亚群无显著差异（F=1.28，P＞0.05），三组治疗后CD8+T淋巴细胞亚群和CD4+/CD8+比较，有显著差异（F=7.18；4.46，P＜0.01)，与CD4+T 淋巴细胞亚群比较无显著差异（F=2.75，P＞0.05）；治疗前CD4+/CD8+西药组显著大于对照组（t=3.59，P＜0.01)，而中药组与西药组无显著差异（t=1.94，P＞0.05）；治疗后CD4+/CD8 西药组与对照组无显著差异（t=0.46，P＞0.05），而中药组显著小于西药组（t=2.53，P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后CD4+/CD8+T 淋巴细胞亚群比较（）

表2 三组治疗前后CD4+/CD8+T 淋巴细胞亚群比较（）

注:对照组为正常妊娠孕妇；西药组给予常规保胎治疗；中药组给予常规保胎治疗加中药治疗；与对照组同期比较，aP＜0.05，aaP＜0.01；与西药组同期比较，bP＜0.05，bbP＜0.01

2.4 不良反应 西药组和中药组治疗期间均未见明显不良反应。

3 讨论

多因素logistic 分析结果显示，RSA 与年龄、曾有排卵或月经问题、曾患性传播疾病、人工流产次数有关[10]。沈杨等[11]研究表明，约66%的RSA 患者会出现止血功能异常的症状。临床研究显示，细胞因子以及免疫失衡与RSA 的发生密切相关，对可能存在由于免疫因素导致的早期妊娠丢失进行相关治疗，疗效显著[12]。宫剑等[13]研究显示，RSA 患者CD4+/CD8+比值明显升高，进一步提示RSA 患者淋巴细胞亚群比率失调。早期血β-HCG 检测不仅具有诊断患者是否妊娠的作用，而且具有预测患者妊娠结局的功能。本研究显示，随着治疗时间延长，外周血β-HCG 水平西药组始终高于对照组，CD4+/CD8+比值西药组与对照组无显著差异，提示RSA 患者CD4+/CD8+比值向CD8+优势转化。帅志容等[14]研究显示，RSA 单用小剂量阿司匹林治疗，成功妊娠的机会增加50%，但同时也具有一定的副反应。如何选择有效、可靠的药物同时又要确保产妇和胎儿安全是生殖医学科关注的热点。

RSA 属中医“滑胎”“数堕胎”等范畴。中医认为，肾阳亏虚，子宫失于温煦，则胞宫虚寒；或肾虚不足，阴血亏耗，血海不充，则不能滋养胎儿。治疗宜补肾健脾、补益气血为主，同时加用疏肝理气、清热化痰、化瘀止血等。钱绿丽等[15]采用安宫方治疗封闭抗体低下型RSA，取得了显著疗效，但具体作用机制仍有待进一步研究。本研究采用丁彩飞教授的安宫方，其中益肾安宫I 号方具有益肾养阴、清热凉血、固冲安胎作用，益肾安宫II 号方具有补肾健脾、益气养血、固冲安胎作用。结果显示，采用益肾安宫方治疗RSA，外周血β-HCG 中药组始终高于西药组，同时治疗后CD4+/CD8+比较，中药组显著低于西药组，而西药组与对照组无显著差异，提示益肾安宫方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值进一步向CD8+优势转化。益肾安宫方通过免疫调节作用，纠正各种免疫失衡，从而维持正常妊娠过程。

综上所述，RSA 的病因复杂多样，其中细胞因子以及免疫失衡及凝血功能的改变与RSA 的发生密切相关，益肾安宫方可显著提高外周血β-HCG 水平，并且益肾安宫方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值由CD4+向CD8+优势转化，维持正常妊娠过程。