碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备在CT结肠成像中的可行性研究

杜金鹏, 王利东, 刘文生, 常海志, 李帆, 姜琨

目前，CT结肠成像(CT Colonography，CTC)的诊断价值被越来越多的研究证实，CTC与结肠镜在检查前均需要进行物理肠道准备，并且相关研究表明充分且较为复杂的准备过程是保证高质量检查的关键因素[1-2]，但多数存在认知障碍、不能耐受等情况的患者在检查前无法进行剧烈的导泻和清洁灌肠，故有限肠道准备CT结肠成像具有重要的临床意义[3]，本研究采用缓泻药比沙可啶作为粪便软化剂，在减轻患者痛苦的同时辅助标记肠内容物。以往研究多单独选择碘化对比剂或稀释硫酸钡对比剂来标记残留的肠内容物[4-6]，而本研究则综合应用非离子型对比剂碘海醇和稀释硫酸钡混悬液，目前国内外以此种碘钡联合标记肠内容物法的研究鲜有报道。因此，本研究探讨碘钡联合标记肠内容物法应用于有限肠道准备CT结肠成像的标记效果、所获图像的质量、患者对该准备方案的耐受程度，综合评估碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案在CT结肠成像检查中的可行性。

材料与方法

1.研究对象

本院于2016年7月-2018年8月间共招募25例志愿者，其中仅21例志愿者严格按照要求进行肠道准备，其中男14例，女7例，年龄38～69岁，平均(53.8±8.6)岁。纳入标准：临床诊断结直肠疾病或存在结直肠疾病高发因素，非妊娠及哺乳期妇女，无肝肾功能异常，无对比剂过敏。本研究方案获得所有志愿者的知情同意。

2.检查方法

肠道准备:检查前3天内均采用低渣饮食；检查前第2天早餐后口服比沙可啶肠溶片1片(5 mg)，午餐后口服比沙可啶肠溶片1片(5 mg)和40%硫酸钡混悬液40 mL，晚餐后口服40%硫酸钡混悬液40 mL；检查前1天早餐后口服40%硫酸钡混悬液40 mL，午餐后口服比沙可啶肠溶片1片(5 mg)，晚餐后将30 mL浓度为37%的碘海醇混入500 mL水中并在2 h内口服完。检查当天扫描前志愿者取左侧卧位，导管经肛门插入，注气1000～1500 mL，以稍感不适但能耐受为度，多量为宜，使肠管充分扩张。

扫描参数：采用64排宝石HDCT(Discovery CT 750HD，美国通用电器公司)进行扫描，峰值电压设定为120 kV，管电流100 mAs，层厚1.25 mm，螺距1.375，在一次屏气期间完成全腹部扫描，患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。

3.评价标准

获得的CT图像由两位经验丰富的影像科医生采用盲法进行评价，记录碘钡联合标记肠内容物法对肠内容物的标记情况及图像质量评价结果，若两者的评价结果存在分歧，则与另一位高年资影像科医生共同协商后达成一致。

耐受程度：通过三个方面来综合评估志愿者对于碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案的耐受程度。副反应(如腹痛、腹胀等)程度：5分，未出现症状；4分，症状较轻；3分，中等程度；2分，症状较重；1分，症状极严重。腹泻程度：5分，排便正常；4分，腹泻较轻；3分，腹泻较重但可耐受；2分，腹泻较重且无法耐受；1分，严重腹泻。主观接受程度：5分，完全接受；4分，可以接受；3分，勉强接受；2分，不愿接受；1分，完全拒绝。三个方面均需≥3分才将该志愿者视为能够耐受此种准备方案，任一方面为2分或1分则为无法耐受。

标记效果：基于胚胎发育、血液供应、解剖和功能的差异，将结肠以脾曲为界分为左侧结肠和右侧结肠[7]。诊断医生逐个肠段评估碘钡联合标记肠内容物法的标记效果，分为5个等级：5分，效果很好，一段肠腔被标记的肠内容物达100%，且无对比剂伪影；4分，效果好，一段肠腔被标记的肠内容物达100%，存在少量对比剂伪影，但不影响诊断；3分，效果一般，一段肠腔被标记的肠内容物为90%～100%(不包含)，无对比剂伪影或存在不影响诊断的少量对比剂伪影；2分，效果差，一段肠腔被标记的肠内容物为75%～90%(不包含)，或存在影响诊断的对比剂伪影；1分，效果极差，一段肠腔被标记的肠内容物小于75%，或存在严重影响诊断的大量对比剂伪影。将3～5分视为碘钡联合标记肠内容物法的有效标记，1～2分视为无效标记。同时，分别计算每例志愿者左右侧结肠的分数均值。

图像质量：结直肠按照解剖部位分为5个肠段，包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠，诊断医生通过三个方面来逐个肠段评价图像质量。肠内残留物质的量：5分，肠内没有残留物质；4分，肠内少量残留物质，且最大残留物平面<该肠段最大前后径的25%；3分，肠内中等量残留物质，且最大残留物平面占该肠段最大前后径的25%～50%；2分，肠内较多残留物质，且最大残留物平面占该肠段最大前后径的50%～75%；1分，肠内大量残留物质，且残留物平面>该肠段最大前后径的75%。肠道扩张程度：5分，肠道充分扩张；4分，肠道扩张程度良好；3分，肠道扩张程度尚可；2分，肠道扩张程度较差；1分，肠道基本未被扩张。图像伪影及清晰程度：5分，组织结构显示非常清晰、对比良好、无伪影、完全满足诊断要求；4分，组织结构显示清晰、存在微量伪影、能较好地满足诊断要求；3分，组织结构显示欠佳、存在少量伪影但满足诊断要求；2分，组织结构显示模糊、存在中等量伪影、无法满足诊断要求；1分，组织结构显示非常模糊、存在大量伪影、无法满足诊断要求。以上三个方面均需≥3分才将该肠段的图像质量视为可以接受，任一方面为2分或1分则不能接受。

4.统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用两独立样本t检验比较碘钡联合标记肠内容物法对左、右侧结肠内容物标记效果的差异，升结肠与降结肠肠道扩张程度的比较则采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

根据21例志愿者经历碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案的体验反馈进行分析，认为21例(100%)志愿者均能够耐受此种准备方案(表1)。

表1 碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案的耐受程度 [数量(%)]

应用碘钡联合标记肠内残留物质的效果见表2。

表2 碘钡联合标记肠内容物法的标记效果 [肠段数(%)]

5段乙状结肠和5段直肠内未发现残留物质，故无对比剂标记，在评价时将其排除在外。合计总的结直肠内容物的有效标记为91.23%，碘钡联合标记肠内容物法的标记效果良好，其中61.31%肠段为既被充分标记又无对比剂伪影的最佳效果，27.73%肠段存在少量不影响诊断的对比剂伪影(图1、2)。以志愿者为单位，分别计算每例志愿者左、右侧结肠标记效果的分数均值，再计算按左、右侧结肠分组后的平均数±标准差，左侧结肠为(4.56±0.56)分，右侧结肠为(4.16±0.72)分，两者比较差异无统计学意义(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能认为左侧结肠内容物的标记效果与右侧不同。

通过碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备CT结肠成像获得的图像(图3、4)质量评价结果见表3。合计92个肠段的三方面图像评价均≥3分，故87.62%(92/105)肠段的图像质量可以接受。升结肠与降结肠肠道扩张程度的差异情况见表4，升结肠的肠道扩张程度优于降结肠，两者比较差异有统计学意义(χ2=12.501，P=0.00158)。

表3 图像质量评价 [肠段数(%)]

表4 升结肠与降结肠的肠道扩张程度比较 [肠段数(%)]

注：χ2=12.501，P=0.00158

讨 论

由于肠内残留的粪便或液体会混淆对于结肠息肉的判定或遮盖小型息肉，故传统CT结肠成像通常在检查前需要进行严格的导泻或清洁灌肠，目前常用的药物如聚乙二醇、磷酸钠、柠檬酸镁等均会引起较为强烈的腹泻，并且在短时间内要求摄入量较大，使得多数患者对此耐受性较差[8-9]。本研究采用碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案，即不进行剧烈的灌肠或导泻，利用钡剂和碘剂共同标记肠内容物，并将比沙可啶用作使肠内残留粪便更加疏松的软化剂来辅助提高标记效果。Jensch等[10]将包括180 mL泛影葡胺、80 mL钡剂和30 mg比沙可啶的CT结肠成像准备方案与口服4L聚乙二醇溶液的结肠镜准备方案进行了对比研究，结果证实受检者更倾向于前者的方案。本研究与其准备步骤和用药剂量均不同，结果显示，21例(100%)志愿者均能够耐受碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案，其中17例(80.95%)志愿者未出现任何副反应，15例(71.43%)志愿者没有因为该准备方案而影响正常排便规律，3例(14.29%)出现“腹泻较重但可耐受”情况的志愿者中有2例存在多年慢性腹泻的病史，此外，3例志愿者反馈该准备过程时间较长，并且要求低渣饮食常会造成饥饿感，这也是其主观接受程度未选择5分等级的原因，总的来说，碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案的患者耐受程度良好。

钡剂或碘剂作为CT结肠成像对比剂的有效性早已被广泛证实，本研究采用综合非离子型对比剂碘海醇和稀释硫酸钡混悬液的碘钡联合标记肠内容物法，目前国内外对于此种方法的研究较少，尤其是国内更为欠缺。本研究结果显示，结直肠内容物通过碘钡联合标记后的有效标记能够达到91.23%，其中27.73%肠段存在少量不影响诊断的对比剂伪影，并且89.04%肠段内残留物质的标记充分性为100%，碘钡联合标记肠内容物法的标记效果良好。Pollentine等[11]的研究也获得了类似的结论，具体而言，第一组50例患者接受包括60ml碘剂、150 mL钡剂和30 mg比沙可啶的CT结肠成像准备方案，第二组50例患者仅接受100 mL碘剂准备，结果显示前者对于残留粪便的标记效果明显优于后者，获得满分5分标记(75%～100%的残留粪便被标记)的肠段数占比分别为91.7%和71.3%，该研究未考虑对比剂伪影的影响。同样，Fletcher等[12]研究认为采用钡剂标记时若结合碘剂可以提高检查的特异性和标记粪便的百分比。

左、右侧结肠具有不同的胚胎起源，存在解剖组织、病理生理、致癌因素等方面的差异，故临床中对于两侧病变的认识与治疗也相应不同[7,13]。目前，对于CT结肠成像中左、右侧结肠标记差异的研究甚少。Neri等[14]研究显示右侧结肠(盲肠、升结肠)的标记充分性优于左侧结肠(降结肠、乙状结肠)，但将其归因于摄入对比剂与CT检查的时间间隔较短，故影响左侧结肠的标记。Keeling等[15]同样得出结论，认为右侧结肠(盲肠、升结肠)的标记充分性优于左侧结肠(降结肠、乙状结肠、直肠)，且结肠近端的对比剂伪影更加显著。本研究结果显示左、右侧结肠的标记效果差异无统计学意义(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能认为右侧结肠内容物的标记效果与左侧不同，考虑与以下因素有关：首先，本研究采用更贴近于临床应用的以脾曲为界区分左、右侧结肠，而非将横结肠排除在外；其次，将标记的充分性与对比剂伪影情况结合在一起来制定评价标记效果的等级；最后，21例志愿者样本量较小，需扩大样本量来进一步研究。

本研究通过三个方面来评价图像质量，结果显示81.90%肠段内存留少量物质即4～5分，其中9.52%肠段内没有残留物质，由此可见，碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备方案具有一定的肠道清洁效果。94.28%肠段能够较好地被扩张，其中升结肠、降结肠肠道扩张程度在3～5分的肠段数占比分别为95.24%、85.72%，升结肠的肠道扩张程度优于降结肠，两者比较差异有统计学意义(P=0.00158)，Keeling等[15]的研究也得出同样结论。在图像伪影及清晰程度方面，92.38%肠段能够达到3～5分，2.86%肠段存在严重影响诊断的大量伪影。总的来说，通过碘钡联合标记肠内容物法有限肠道准备CT结肠成像，87.62%肠段的图像质量满足诊断要求，在临床中可被接受。

本研究初步探讨应用碘钡联合标记肠内容物法的有限肠道准备方案在CT结肠成像检查中的可行性，存在以下局限性：①仅21例志愿者被纳入研究，样本量较小；②无法保证志愿者是否完全严格按照要求的肠道准备步骤进行配合；③评估志愿者对该方案的耐受程度时未将比沙可啶与对比剂分开讨论，即未考虑比沙可啶与对比剂是否存在相互作用并影响受检者的体验；④在肠道充气扩张前未对志愿者应用解痉药，获得的扩张程度数据可能会受此影响。上述局限性需要在今后的工作中进一步完善研究。

综上所述，应用碘钡联合标记肠内容物法的有限肠道准备方案在CT结肠成像检查中具有可行性。患者对该方案的耐受程度良好，并且采用碘钡联合的方法能够较好地标记肠内容物，最终获得高质量的CT图像来辅助诊断疾病，具有广阔的应用前景。