移动DR成像技术在重症及危重症COVID-19肺炎患者中的应用价值

罗毅，黄璐，赵延洁，丁敬龙，唐大中，夏黎明

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现了新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎)的病例报道，它由2019新型冠状病毒(2019 novel cornavirus，2019-nCoV)感染所致[1]。COVID-19是以肺部炎症性病变为主的疾病，传染性极强，临床表现与其他类型病毒性肺炎相似，通过飞沫、接触等方式传播，潜伏期1～14天，平均3～7天，以发热、乏力、干咳为主要临床表现，少数患者有鼻塞、流鼻涕和腹泻等症状[2]。COVID-19的首诊影像学检查主要以CT为主,但是部分重症及危重症患者病情严重，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、心肌损害、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍[3]，甚至死亡。重症及危重症患者常常行气管插管、体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)、血液净化等治疗，往往不易去CT室检查，此时床旁DR检查无疑是观察肺部病灶的最佳手段，故需行床旁胸部摄片以评估病情严重程度的变化情况，以便为治疗方案的选择提供有效指导。本文回顾性分析经核酸检测确诊的89例重症及危重症新冠肺炎患者的移动DR资料，旨在探讨移动DR成像技术在重症及危重症COVID-19患者中的应用价值。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析89例2020年2月16日-2020年4月1日在同济医院中法新城院区确诊为重症或危重症COVID-19患者的病例资料，其中男49例，女40例，年龄24～95岁，中位年龄68岁；临床表现为发热69例(78%)，咳嗽64例(72%)，乏力21例(24%)，腹泻9例(10%)，肌肉酸痛8例(9%)，发热伴咳嗽54例(61%)。根据国家卫生健康委员会下发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[4]进行分型，重症患者20例，危重症患者69例。

2.检查方法

移动DR检查采用联影公司的uDR370i移动式数字化医用X射线摄影系统，患者尽量半卧位，不能配合者仰卧位，非投照部位用铅衣遮盖防护，遥控器曝光。移动DR曝光参数：管电压50～90 kV，管电流3～6 mA，摄影距离在80～120 cm之间，根据患者体型相应调整曝光参数，在获取最低辐射剂量的同时保证图像质量。摄片时将平板探测器放在患者背部，球管垂直对准探测器，光圈将患者胸部包全。曝光条件设置完毕，技师穿上防护铅衣，然后按下延迟曝光遥控开关，走到相对安全处，待曝光结束后查看图像，然后取出平板探测器，结束检查。

3.图像质量评价及标准

所有图像经uExceed R001 CXDI Control Software NE 2.16图像处理系统处理后上传至PACS，由两位具有5年以上诊断经验的医师和一位技师独立阅片，意见有分歧时通过协商达成一致。根据《全国放射科 QA、QC 学术研讨会纪要》中的标准将所摄胸片分成甲、乙、丙和废片4个等级：甲级，位置正确，图像清晰度良好，对比度理想，满足诊断需求；乙级，位置正确，图像相对清晰，对比度较好，基本满足诊断需求；丙级，位置较差，图像相对模糊，只可观察到解剖结果；废片，位置差，图像模糊，无法做出诊断[5]。

4.DR图像分析

由2位经验丰富的心胸组放射科医师单独阅片，意见不一致时经协商达成一致，并由第3位心胸组放射科医师审核。按照以下特征描述每例患者的移动DR图像表现：①病变形态：斑片、结节；②病变密度：磨玻璃、实变、混合；③病变数目：单发、多发(2个以上病灶)、弥漫(无法计数)；④病变分布：双肺外带、肺门区、肺门区及外带；⑤累及肺野：左右各3个肺野(上、中、下)。

5.统计学分析

结 果

89例患者中包括重症20例(22%)和危重症69例(78%)。89例患者图像中甲级片(图1)79例(89%)，乙级片(图2)7例(8%)，丙级片3例(3%)，无废片(表1)。

表1 重症及危重症COVID-19患者的移动DR图像质量分级 (%)

COVID-19患者的DR表现：斑片状影89例(100%)；实变25例(28%)，混合密度56例(63%)，磨玻璃影8例(9%)；单发2例(2%)，多发36例(40%)，弥漫分布51例(57%)；病变位于双肺外带14例(16%)，肺门区及外带75例(84%)；病变累及1个肺野2例(2%)，累及2～3个肺野9例(10%)，累及4～6个肺野78例(88%，图3～6)。重症与危重症患者在病变数目、分布、累及肺野数量上差异有统计学意义(P值均<0.05，表2)，在病变形态、密度上差异无统计学意义(P值均>0.05)。

讨 论

1.移动DR成像技术的应用价值

移动DR是一种利用非晶硅探测器接收X线，直接转换为数字图像的的成像技术[6,7]，具有成像速度快、空间分辨率高、信噪比高、量子检出率高、直接输出等优点，有效提高了图像质量[8]。本组纳入图像质量评估的89例重症及危重症COVID-19病例中，甲级片79例(89%)，乙级片7例(8%)，丙级片3例(3%)，无废片。为追求更加准确的影像诊断，需不断提高甲级片率，包括以下方法：①正确摆位，探测器包全肺部，X线垂直探测器射入；②安抚易闹、固定易动患者，减少运动伪影造成的废片；③针对患者的体型，在最佳辐射剂量范围内设置曝光参数，保证图像清晰、对比度好、信噪比高；④新冠肺炎患者往往合并少量胸腔积液，在患者配合条件下，半卧位摄片可提高其检出率。乙级片产生的主要原因是曝光条件不够，导致图像对比度稍欠佳，设置合理参数可解决。少数重症患者烦躁、易动，在曝光一瞬间身体移动，导致图像位置较差、稍模糊，多次拍摄依然如此，成为丙级片，其有效解决办法是在病情允许条件下，捆绑固定或注射安定，防止患者移动。移动DR床旁胸片成像速度快，可实现一次曝光即生成图像，若图像质量太差或未包全，可立即重新拍摄，杜绝了废片，可为临床医生及时提供可靠的影像资料。与CT相比，移动DR辐射剂量小，可采用遥控延迟曝光，减少了对医务人员和患者的辐射损伤，操作简单，移动方便，经济适用，资源丰富，可到病房床边做检查，降低风险，尤其适用于重症及危重症COVID-19患者。移动DR成像技术也有缺点：到病房做检查，防护措施不到位；曝光条件不足，图像重叠，容易漏诊；不能定量、定性诊断，需结合其他检查进一步确诊。

表2 重症与危重症COVID-19患者的移动DR表现 (%)

2.症及危重症COVID-19患者的移动DR影像学特征

重症及危重症COVID-19患者的移动DR影像表现具有多样性，其普遍性包括：多发斑片状模糊影，混合密度；常侵及4～6个外带肺野。重症COVID-19患者的移动DR影像表现特征为多发斑片状混合密度影，分布于双肺外带，常累及4～6个肺野，少数侵及肺门区及外带。危重症COVID-19患者的移动DR影像表现主要为弥漫分布的斑片状混合密度影，部分合并实变，分布于肺门区及外带，累及4～6个肺野。危重症COVID-19患者的病变范围更广，弥漫分布于肺门区及外带，一般累及4～6个肺野，病灶密度更高，病情更严重。

CT是COVID-19的首选影像学检查方法，其横轴面和三维重建图像可以清晰显示病灶的性质、密度和分布范围。移动DR图像空间分辨率较高，但密度分辨率不如CT，有图像重叠，细节显示稍欠缺，尤其是乙级片和丙级片图像容易导致误诊、漏诊；甲级片图像可显示COVID-19的性质是磨玻璃还是实性，病灶是新发还是纤维化，也可显示病灶侵犯的范围，为临床提供有效的影像资料。在国外考虑到辐射、医保问题，大量患者做DR检查；在中国行DR检查的新冠肺炎患者较少，本文可提供值得借鉴的DR表现。

综上所述，重症及危重症COVID-19患者病情危重，往往不易离开ICU病房去CT室检查，而移动DR成像技术简单方便，成像速度快，图像质量较好，可到病房床旁拍片，立即得到影像资料，及时评估患者病情，为治疗方案的调整和患者的成功救治争取时间，此时床旁DR检查无疑是观察肺部病灶的最佳手段，床旁DR的图像质量很重要。因此，移动DR成像技术对重症及危重症COVID-19患者的诊疗具有较高的临床应用价值。