络病理论指导下应用益气活血通络方治疗慢性萎缩性胃炎临床观察

徐佳燕，郭金伟，沈贤敏，龚 诚，恽海峰，梁国强，王 睿，章一凡，葛惠男

（苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

慢性萎缩性胃炎系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1-4］。该病是消化系统的常见病和多发病，WHO将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前病变，本病给患者家庭及社会带来了沉重的心理和经济负担。益气活血通络方是由吴门名中医葛惠男教授在吴门医派络病理论指导下创立，并在多年临床治疗脾胃病经验总结的基础上完善而成，临床中用于治疗慢性萎缩性胃炎疗效较好，但其具体作用机制尚不明确。故本研究组通过观察益气活血通络方对慢性萎缩性胃炎患者中医证候、胃镜、病理组织学检查、血浆内皮素、血清胃蛋白酶原的影响，评价其临床疗效，探讨益气活血通络方治疗慢性萎缩性胃炎的作用机理，这有助于预防慢性萎缩性胃炎进一步发展甚至癌变可能，为益气活血通络方的临床应用提供理论依据，为慢性萎缩性胃炎的临床治疗方药及研究提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月至2019年1月苏州市中医医院脾胃科（消化内科）及相关科室住院及门诊诊治的慢性萎缩性胃炎患者66例，按随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组33例，脱落1例，完成观察病例32例；对照组33例，脱落3例，完成观察病例30例。共62例慢性萎缩性胃炎患者进入最后的统计分析。治疗组男15例、女17例，年龄38～66（53.16±5.97）岁，病程2～120个月，中位数16.5个月；对照组男18例、女12例，年龄31～70（53.03±11.64）岁，病程3～144个月，中位数21个月。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中国中西医结合学会于2017年更新的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》中“慢性萎缩性胃炎”的诊断标准［5］，电子胃镜下表现为胃黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜颗粒或结节状等。病理组织学检查提示胃黏膜存在固有腺体萎缩或肠化。

1.3 中医辨证分型标准 参照中华中医药学会于2010年制定的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》［6］中慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱合胃络瘀血证的辨证标准：胃脘胀满或隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛缓，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟；同时兼有舌质紫暗，或夹有瘀斑、瘀点等血瘀征象。

1.4 排除标准 ①病理组织学检查提示胃黏膜有高级别上皮内瘤变者或疑有恶变者；②幽门螺杆菌阳性者（快速尿素酶试验）；③年龄20周岁以下或75周岁以上者；④合并严重的心脑血管系统疾病、精神疾病者；⑤妊娠和哺乳期患者；⑥有胃部手术史的患者；⑦有食物、药物过敏史的患者；⑧正在参加其他临床试验者；⑨不遵守医嘱，依从性差的患者。

1.5 剔除标准 ①受试者依从性差或未按试验规定服药；②受试者出现并发症、药物过敏等不良事件，不宜继续接受试验；③受试者在服用药物及随访过程中违背试验方案规定，如自行违规服用非规定范围内药物；④受试者自行退出试验。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予胃复春片（杭州胡庆余堂生产，批号：1706682。组成：红参、香茶菜、枳壳），每次4片，每天3次，饭前半小时服用，3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6.2 治疗组 予益气活血通络方（炙黄芪30 g、桂枝10 g、炒白芍20 g、生蒲黄10 g、五灵脂10 g、制乳香3 g、醋延胡索20 g、铁树叶30 g、海螵蛸30 g、䗪虫10 g、制地龙20 g、炙甘草6 g）加减治疗。伴有肠化、异型增生者，加莪术、刺猬皮、白花蛇舌草、半边莲、藤梨根、菝葜、石英等；嘈杂、烧心、反酸者，加煅瓦楞、浙贝母；呃逆嗳气者，加柿蒂、丁香、旋覆花；痞满明显者，加苏梗、柴胡、枳壳、香橼皮；便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁、枳实、槟榔；伤食者，加神曲、炒麦芽、炒莱菔子；脾虚便溏者，加炒白术、茯苓、炮姜炭；口黏，脾胃湿盛者，加炒苍术、藿香、佩兰、厚朴、白蔻仁。中药饮片由苏州市中医医院药房提供，煎药方法：第1煎加水400 ml，浸泡1 h，煎30 min，取汁200 ml；第2煎加水400 ml，取汁200 ml，分早晚2次饭后半小时温服，3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.7 观察指标和方法 观察两组治疗前后的中医证候积分、胃镜积分、病理组织学检查积分以及血浆内皮素、血清胃蛋白酶原水平的变化情况。①中医证候积分。参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》［6］，将脾胃虚弱、胃络瘀血证的中医症状（胃脘胀满或隐痛、喜温喜按、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏薄等）按程度及频率分为无、轻、中、重4级，主症分别记0、2、4、6分，次症则分别记0、1、2、3分。②胃镜积分。参照《中国慢性胃炎共识意见》［7］，将慢性萎缩性胃炎的胃黏膜主要病变（黏膜花斑、血管显露、黏膜粗糙、颗粒及结节）按严重程度分为无、轻、中、重4级，分别记0、2、4、6分，次要病变（黏膜糜烂、黏膜内出血、胆汁反流、黏膜红斑）无记0分、有记1分。③病理组织学积分。根据《中国慢性胃炎共识意见》［7］将慢性萎缩性胃炎的病理主要病变（萎缩、肠化、异型增生）及活动性炎症，按严重程度分为无、轻、中、重4级，主要病变分别记0、2、4、6分，活动性炎症分别记0、1、2、3分。④血浆内皮素（ET）采用γ-放射免疫分析技术检测，所用试剂盒由北京北方生物技术研究所提供，严格按照试剂盒的标准流程进行操作。⑤血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ），以双抗体夹心法的酶学免疫分析技术检测，所用试剂盒由芬兰Biohit公司提供，严格按照试剂盒的标准流程进行操作，最终计算PGⅠ/Ⅱ。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］：证候积分减少率=（治疗前证候积分-治疗后证候积分）/治疗前证候积分×100%。临床痊愈：中医主要临床症状、体征完全消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医主要临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%。有效：中医主要临床症状、体征均有改善，30%≤证候积分减少＜70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.8.2 临床总疗效标准 参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011年天津）》［9］拟定。临床痊愈：临床主要症状、体征消失，次要症状、体征基本消失或消失；胃镜复查胃黏膜慢性炎症明显好转，达轻度，病理组织学检查腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生恢复正常或消失，ET、PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ明显好转或基本恢复正常。显效：临床主要症状、体征消失，次要症状、体征基本消失，胃镜复查胃黏膜慢性炎症明显好转，病理组织学检查腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生明显减轻，ET、PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ明显好转。有效：临床主要症状、体征减轻，胃镜复查胃黏膜病变范围缩小1/2以上，慢性炎症有所减轻，病理组织学检查腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生减轻，ET、PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ较前有改善。无效：未达到上述有效标准或加重。

1.9 统计学方法 应用Excel对原始数据进行录入、核实、校对、锁定，采用SPSS21.0分析软件进行分析。计量资料若符合正态分布和方差齐性，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，用均数±标准差（x±s）进行统计描述；若不符合正态分布与方差齐性的计量资料，组内比较采用配对样本的Wilcoxon秩和检验，组间比较行Mann-Whitney U检验；等级资料亦采用非参数检验；构成比资料的比较采用卡方检验。所有统计过程设定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床总疗效比较 治疗组总有效率为68.8%，对照组总有效率为43.3%，治疗组临床总疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组中医证候疗效比较 证候治疗组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后中医证候积分、胃镜积分、胃黏膜病理积分比较 两组治疗后中医证候积分、胃镜积分、胃黏膜病理积分均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗后胃黏膜萎缩情况比较 治疗后治疗组胃黏膜萎缩改善情况优于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组治疗后胃黏膜肠化情况比较 治疗后两组胃黏膜肠化情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.6 两组治疗后胃黏膜异型增生情况比较 两组治疗后胃黏膜异型增生差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

2.7 两组治疗前后ET、PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比较 两组治疗前后ET水平比较有统计学意义（均P＜0.05），PGⅠ水平、PGⅠ/Ⅱ比较无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后比较，ET水平差异有统计学意义（P＜0.05），PGⅠ水平、PGⅠ/Ⅱ差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表7。

表1 两组临床总疗效比较 （例）

表2 两组中医证候疗效比较 （例）

表3 两组治疗前后中医证候积分、胃镜积分、胃黏膜病理积分比较 （分，x±s）

表4 两组治疗后胃黏膜萎缩情况比较 （例）

表5 两组治疗后胃黏膜肠化情况比较 （例）

表6 两组治疗后胃黏膜异型增生情况比较 （例）

表7 两组治疗前后ET、PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比较 ［m（P25，P75）］

3 讨 论

脾合营气，胃合卫气，脾胃健，则营卫足，外邪不易入，故葛惠男教授认为慢性萎缩性胃炎的发病之本为脾胃虚弱，因此治疗首先要顾护脾胃正气，“正气存内，邪不可干”，正如李东垣之所云“善治者，惟在调和脾胃”［10］。“阳明胃络气血皆多”是脾胃易致络病的主要原因，叶天士首次提出了“络病”这一病名［11］，强调“初为气结在经，久则血伤入络”“经年宿病，病必在络”，提示了疾病由浅入深、由气及血的演变规律，使中医学对疾病机理的认识发展到了微观角度。现代医学认为胃黏膜血流量减少、微循环灌注差，从而导致慢性萎缩性胃炎，这与中医瘀血痰凝具有相关性，胃癌所公认的发展模式“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生（中重度）-胃癌”与叶天士“久病入络”“久痛入络”学说［12］也有异曲同工之妙，因此脉络血瘀是本病进展或转归的关键。葛惠男教授秉承吴门医派学术思想，善用叶天士络病学说治疗慢性萎缩性胃炎，若入络浅、络病轻，以辛香通络法为主；若入络深、络病重，当以化瘀通络法为主；若络病重且久，络中瘀着、痰凝不去，则需以虫蚁搜络法，三者更可同时应用，使得气血行而络脉通［13］。

益气活血通络方以炙黄芪补益脾胃，甘温益气生血，增强益气建中之力；桂枝辛甘温热，温通经脉、助阳化气；白芍养血补血、缓急止痛，合桂枝和营卫而调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血散瘀，通络止痛，二药相合活血兼以调气，气血兼顾；地龙通经活络、活血化瘀，䗪虫益气逐瘀消积、通经止痛，两药相配，加强通经达络、活血化瘀止痛之功效；铁树叶、延胡索加强活血行气止痛作用；制乳香活血止痛效果颇佳，并有消肿止痛、去腐生肌之效；海螵蛸制酸和胃止痛；炙甘草甘温益气健脾，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，又能缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、活血通络之功。本研究所使用的对照药物胃复春片具有健脾益气、活血解毒之效，适用于脾胃虚弱、胃络瘀血型慢性萎缩性胃炎，大量临床实践证实胃复春片能起到改善胃黏膜萎缩程度，减轻胃黏膜炎症，并逆转胃癌前病变，对慢性萎缩性胃炎胃黏膜中、重度异型增生及肠上皮化生的病理组织学变化均有逆转的作用［14］。

本研究提示治疗组临床疗效优于对照组，在改善中医症状、胃镜及病理尤其是胃黏膜萎缩情况，降低血浆内皮素水平等方面均优于对照组，其机制可能与益气活血通络方改善胃黏膜血流量，促进胃固有腺体增加有关，体现了中医治疗慢性萎缩性胃炎的优势。然而本研究提示益气活血通络方对胃蛋白酶原水平没有改善，可能是患者治疗时间不足，胃腺体虽有组织学变化，但功能还没有得以恢复；对胃黏膜肠化和异型增生没有改善，这可能与治疗时间不足或活血通络药剂量不足有关，但肠化和异型增生本身就是胃腺体形态学改变，临床不易逆转，值得临床进一步探讨和研究。

本研究表明，葛惠男基于吴门医派络病理论的临床经验方——益气活血通络方对脾胃虚弱合胃络瘀血型慢性萎缩性胃炎有显著的临床疗效，对中医证候、胃镜及病理组织学情况、血浆内皮素均有明显改善作用。其机制可能与改善胃黏膜血流量、促进胃固有腺体增加有关。