保乳手术治疗早期乳腺癌的临床疗效观察

刘学敏，王海强，钱海蓉

（南京中医药大学附属张家港市中医院普通外科，江苏 张家港 215600）

乳腺癌在女性癌症疾病中比较常见，发病率呈逐渐增长的趋势，已经成为重大公共卫生问题。随着当前人们生活水平的提高，人们的饮食习惯、生活习惯改变，乳腺癌呈年轻化发展趋势，目前每年全球新增167万 例乳腺癌患者，其中超过52万 例患者因乳腺癌死亡[1]。在乳腺癌治疗中，治疗方法较多，包含手术、化疗、放疗、内分泌及靶向治疗等方法，但主要方法仍为手术治疗。1924年，Keynes首次采用保乳手术对早期乳腺癌患者进行治疗，且取得较好的治疗效果，自此人们对保乳手术越来越关注。且随后针对乳腺癌保乳手术与根治手术也进行了大量的对照研究。Veronesi等[2-3]在其研究中显示，乳腺癌保乳手术患者随访20 年后，死亡率为26.1%，而根治手术后随访20 年，死亡率为24.3%，无明显差异，证实了乳腺癌保乳手术治疗的有效性与安全性。本次研究针对70 例早期乳腺癌患者进行研究，对保乳手术治疗的效果进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2012年1月—2015年12月70 例乳腺癌早期患者临床资料进行回顾分析，其中35 例采用保乳手术治疗患者为观察组；35 例改良根治术患者为对照组。病例筛选标准如下：(1)所有患者在术前通过超声、钼靶等检查手段，排除多中心病灶肿瘤，肿瘤直径小于3 cm的临床Ⅰ、Ⅱ期患者。(2)体格检查患者腋窝淋巴结有轻微肿大或无肿大，无淋巴结融合、固定情况。(3)所有患者均为女性，常规检查未发现远处转移或脏器损伤。两组一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料比较（例）

观察组：均为女性患者，年龄28～60 岁，平均(48.3±5.7)岁，其中3 例患者年龄＜35 岁；肿瘤直径均小于3 cm，其中4 例肿瘤直径2～3 cm，31 例肿瘤直径小于2 cm。肿瘤在乳房外上象限27 例，内上象限5 例，外下象限3 例。TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期4 例。有腋窝淋巴结转移者5 例，无腋窝淋巴结转移者30 例。术后病理类型为浸润性导管癌33 例，其他病理类型2 例。

对照组：均为女性患者，年龄30～66 岁，平均(49.2±5.3)岁，其中2 例患者年龄＜35 岁。肿瘤直径均小于3 cm，其中7 例患者肿瘤直径2～3 cm，28 例患者肿瘤直径小于2 cm。23 例患者肿块位于乳房外上象限，乳房外下象限和内上象限各5 例，2 例内下象限。TNM分期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期6 例。有腋窝淋巴结转移者7 例，无腋窝淋巴结转移者28例。术后病理类型为浸润性导管癌29 例，其他类型6 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：根据肿瘤的部位，确定弧形切口，原发病灶局部行扩大切除，切除肿瘤及其周围1.5 cm的乳腺组织，注意保护肿瘤上方的组织，确保乳头位置以及乳房美观；结合术中冰冻快速病理检查结果，确定手术方案，若切缘呈阳性，再次扩大切除面积，取0.5 cm的乳腺组织做术中快速病理检查，结果呈阳性，再次扩大切除至切缘阴性，若二次病理结果显示切缘阳性，立即改为改良根治术；若切缘呈阴性，内、外、上、下、基地放置银夹固定，确认无出血后，内乳区放置一引流管，外接负压球，并予以皮肤固定，皮肤予以正常缝合，加压包扎。更换手套及相关器械，取腋窝皱襞切口，行腋窝淋巴结切除术，清扫淋巴结level I、level Ⅱ水平，保护好胸长、胸背神经，胸背动静脉，将腋窝组织切除，予以仔细止血后，在腋窝放置一引流管，外接负压球，皮肤予以正常缝合，加压包扎。

1.2.2 对照组：结合肿瘤部位、乳房大小及其形态，确定切口的方向（横向或纵向）；切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，上方至锁骨下，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，下方至腹直肌前鞘上缘，将乳腺组织及胸大肌筋膜从胸大肌表面锐性剥离，结扎胸廓内动脉穿支、肋间动脉穿支，清扫胸大、小肌间淋巴结（Rotter），保护好下胸肌间神经，锐性打开喙锁筋膜，充分暴露出腋静脉，结扎胸外侧静脉，乳腺动、静脉，充分暴露肩胛下血管，清扫淋巴结level Ⅰ、level Ⅱ水平，保护好胸长、胸背神经，胸背动静脉，将整体乳腺组织连同腋窝组织整体移除，予以止血，分别在胸壁内侧、腋下各置一引流管，外接负压球，缝合皮肤，加压包扎。

1.3 观察指标 对两组患者术中出血量、手术时间及住院时间等进行统计对比；对两组乳房美容情况进行观察对比。两组患者均随访3 年，记录并分别统计其局部复发、生存率、远处转移情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 观察组患者手术时间为(93.80±5.955)min，较对照组的手术时间(127.94±8.224)min明显缩短；观察组的患者术中出血量为(35.60±7.051)mL，较对照组的出血量(59.35±9.499)mL明显减少；观察组的住院时间为(10.80±1.106)d，较对照组的住院天数(13.91±1.344)d明显缩短。以上差异均具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组手术相关指标对比（±s）

表2 两组手术相关指标对比（±s）

住院时间（d）组别 n 手术时间（min）出血量（mL）观察组 35 93.80±5.955 35.60±7.051 10.80±1.106对照组 35 127.94±8.224 59.35±9.499 13.91±1.344 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后美容效果比较 乳房美容效果评价标准：术后外观、手感与治疗前无明显差异为优；与治疗前略有差异，差值在0.8～1.5 cm为良；外观严重变形，手感不佳，差值＞1.5 cm为差[4]。经过判定，观察组患者中27 例患者为优，6 例患者为良，2 例患者为差。而对照组是全乳房切除的手术，不具有美容效果，故全部判定为差，两组患者的美容效果差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组术后美容效果的比较

2.3 两组患者局部复发率、转移率和生存率的比较截止至随访结束（随访结束时间：2018年12月31日），观察组有1 例患者于术后26 个月出现局部复发，而对照组无患者出现局部复发；观察组有3例患者出现远处转移，对照组中有2 例患者出现转移；观察组1 例患者死亡，对照组2 例患者死亡。通过分析，两组患者的复发率、转移率、死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者的复发率、转移率、死亡率比较（例）

3 讨论

自20世纪90年代开始，乳腺癌在中国的发病率增长速度是全球的两倍多，截止目前，乳腺癌已成为中国女性中最常见的恶性肿瘤，其肿瘤相关性死亡率也高居第六[5]。过去乳腺癌的治疗方式主要是手术治疗，传统的乳腺癌改良根治术由于需要将患者的整个乳房切除，容易对女性患者的心理造成严重创伤。随着当前人们健康意识的加强，对乳腺癌的认知与预防意识均得到提升，在乳腺癌治疗中，也从传统单一的手术切除治疗转变为手术切除结合其它疗法的综合治疗。在对患者治疗期间，在尽可能减少患者的生理创伤的同时，实现疾病的治疗，并对患者乳房外形尽可能进行保留，使患者术后生活质量得到提升，因此，保乳手术受到广泛关注。

本次研究结果显示，在术中出血量、手术时间及住院时间方面，观察组均低于对照组（P＜0.05），而两组患者的生存率、局部复发率及转移率的差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的术后美观情况更是显著优于对照组（P＜0.05）。由结果可知，保乳手术治疗效果与改良根治术相当，均具有良好的治疗效果，但前者在手术用时、手术创伤和住院时间方面更具有优势；此外，观察组患者术后可维持良好的乳房外形，有利于改善术后生活质量。虽然对早期乳腺癌患者治疗中，保乳手术效果显著，对患者生活质量有显著改善作用，但在术前，对相关适应证仍需严格把握，包含术前腋窝淋巴结存在转移但为固定、肿瘤为单发且直径≤3 cm、肿瘤位于乳头乳晕外且距乳晕边缘≥2 cm、术中快速病理显示切缘阴性等。保乳术后，配合内分泌治疗、化疗、放疗等方法，在提高患者生存率的同时，减少肿瘤转移与复发，本次研究结果也与国内类似相关报道相符[6-7]。

综上所述，对早期乳腺癌患者采用保乳手术治疗，乳房外形得到充分保留，减轻了患者术后的心理负担，提高生活质量。目前国内的保乳手术率并不高，相信随着经济发展，医疗技术水平的进一步提高和社会思想观念的转变，保乳手术将成为早期乳腺癌患者的第一选择，但与此同时，需要严格把握保乳手术的适应证和禁忌证，规范手术操作及术后的综合治疗手段，更好地为患者服务。