1例血浆置换治疗高三酰甘油血症性重症胰腺炎患者的护理

李思蓉 王远杰 刘方久

[摘要]高三酰甘油血症（HTG）引起的重症胰腺炎在临床上较少见。近年来，发病率在人群中逐渐上升。患者高水平高三酰甘油严重影响着病情转归。通过对患者进行早期血浆置换并进行专科护理，旨在改善患者的病情转归，本文总结了其具体护理方法及体会，以期为促进专科护理在血浆置换治疗HTG性重症胰腺炎的应用提供参考。

[关键词]血浆置换;高三酰甘油血症;重症胰腺炎;护理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0246-04

[Abstract] Severe pancreatitis caused by hypertriglyceridemia（HTG） is rare in clinic. In recent years， the incidence rate has gradually increased in the population and high level of hyperglycemia seriously affects the disease outcome of patients. The specialist nursing aims to improve the disease outcome of patients with early plasma exchange. This paper summarizes its specific program and experience， in order to provide a direction for the promotion of specialist nursing care in the treatment of severe HTG-induced pancreatitis with early plasma exchange.

[Key words] Plasma exchange; Hypertriglyceridemia; Severe pancreatitis; Nursing

重症胰腺炎是一种危及生命的胰腺炎症性疾病，在过去30年中，其发病率呈逐年上升的趋势，其发病率的上升可能与影像诊断技术的提高有一定关系。据报道，急性胰腺炎的年发病率为（13～45）/10万[1]。高三酰甘油血症（HTG）是除外胆管疾病及酗酒因素外引起急性胰腺炎最常见的病因。严重HTG患者（三酰甘油>1000 mg/dl）常需要临床工作者快速降低其水平。一方面高水平的三酰甘油会加剧胰腺微循环障碍，导致胰腺缺血坏死、胰腺梗塞及严重全身性炎症综合征或多脏器衰竭;另一方面可能会通过干扰淀粉酶活性的测定，而造成胰腺炎的漏诊和误诊[2]。严重HTG是重症胰腺炎相关的众多高危因素中较罕见的原因之一，并在很大程度上决定了病程长短与后续治疗方案。与其他病因引起的急性胰腺炎治疗方式相同，肠道管理、静脉补液、支持对症治疗及临床护理等起着至关重要的作用。而根据HTG的严重程度，临床可能需要实施各种治疗方案。目前对HTG性重症胰腺炎的治疗尚无既定的指导原则，但血浆置换在其治疗中的作用已被研究并应用[3]。通过对患者进行早期的血浆置换并进行专科护理，可有效改善患者的病情转归。本文回顾了我院1年前收治的1例47岁继发于HTG的重症胰腺炎女患者，成功使用血浆置换治疗后康复出院，现将其治疗中的观察与护理体会报道如下。

1病例报道

47岁女患者，既往有高血压、胆囊结石病史。本次因“上腹部阵发性疼痛3 d，加重5 h”于2018-7-4急诊入院。纳差乏力、恶心呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无呕血便血，无头痛头晕等不适。该患者曾在5年前因胆囊结石行胆囊切除术，既往无饮酒酗酒史。入院后查血压133/78 mmHg，脉搏76次/min，呼吸19次/min，氧饱和度99%，体温36.8℃。腹部查体提示上腹部明显压痛，无反跳及肌紧张。血清呈乳糜样，静置分层。查血提示：血红蛋白（Hb）122 g/L，血细胞比容（HCT）33%，白细胞（WBC）12.1×109/L，血小板（PLT）197×106/L，空腹血糖（Glu）13.3 mmo/L，血尿素氮（BUN）3.55 mmol/L，肌酐（Cr）89 μmol/L，清蛋白（ALB）35 g/L，（Tb）66 g/L，Na+ 125 mmol/L，K+ 4.4 mmol/L，Cl 88mmol/L，总胆红素（TBil）98 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）48 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）42 U/L，脂肪酶146 U/L。CT显示胰腺周围大量积液，胰腺坏死范围>1/2。该患者以急性重症胰腺炎收入院，最初予以肠内休息、补液、抗感染和对症支持治疗及相关护理，而上述症状并未得到明显缓解。随后检验科报危急值，患者三酰甘油水平达3430 mg/dl。在与患者及家属沟通病情后，患者被转移到重症监护室进一步的诊治及专科护理，并预约床旁血液置换。予以禁饮禁食，胃肠减压，早期静脉营养，抗感染，纠正酸碱平衡，抑制胰腺分泌等治疗;总计行4次血浆置换。

我院现在用南格尔血液成份分离机（NGL XCF 3000），配套血浆分离器，血液滤过器及一次性管路耗材等。血管通路采用肘静脉穿刺或颈内静脉置管，抗凝剂为ACD-A（四川南格尔生物有限公司），血流速度40～50 ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆，0.9%生理盐水，输注血浆前给予5 mg地塞米松磷酸钠抗过敏，术中静脉滴注10%葡萄糖酸钙30 ml+0.9%生理盐水100 ml。整个治疗中动态监测生命体征、血气分析、置换出血浆总量、输入血浆总量、血液流速及不良反应。该患者连续血浆置换4次，置换液为新鲜冰冻血浆和0.9%生理盐水，输入血浆总量4800 ml，置换出血浆总量6400 ml。经4次血浆置换后，患者腹痛、恶心呕吐等消化道症状逐渐得到缓解，期间未发生明显血液置换相關不良反应。动态监测观察到患者血三酰甘油水平明显降低，在第4次血浆置换后复查血三酰甘油水平：856 mg/dl，复查各项指标包括血常规、电解质、血糖、CRP及淀粉酶等未见明显异常。CT显示胰周积液及坏死较前有所减少。

血浆置换治疗期患者对治疗方案有主观能动性，能积极配合治疗，取得较好的护理满意度及心理状态评分。患者病情好转，未出现血浆置换相关并发症。血浆置换治疗结束后，通过1周的定期随访观察及与主管医生交流，患者具良好的心理状态及自我管理能力。经治疗后患者一般情况好转，并逐渐恢复饮食，加用阿托伐他汀口服降脂治疗。复查血常规、尿常规、C-反应蛋白（CRP）、血气、淀粉酶（AMY）及电解质等未见明显异常，血糖控制可。最终住院时间15 d，其中在重症监护室停留5 d。出院后30 d内患者未再入院;随访1年，患者未再发胰腺炎。

2护理方法

2.1血浆置换初期护理

对患者进行必要的心理护理及仪器介绍。由于HTG重症胰腺炎病情危重、病情进展迅猛、易复发等特点，患者易焦虑不安。在转至重症监护室时患者由于没有陪护，对陌生的环境及各种仪器易产生紧张和恐惧的心态。专科护士对患者入院后及转科后的心理状态应进行评估，了解疾病发病的可能原因及现有症状，做好应有的心理准备和经济准备。在血浆置换治疗前向患者及家属做好指导和教育，介绍胰腺炎和血浆置换仪器，做好相关的沟通[4]。耐心讲解治疗相关事项，介绍成功病例，提高患者的主观能动性，减轻其心理负担并增强依从性及战胜疾病的信心。

2.2血浆置换中的监测和护理

2.2.1仪器监测  在治疗开始的15～30 min内，对患者血压、心率等严密监测。观察患者生命体征的变化，动态调整血液置换的血流速度、血浆置换液和滤出液速度。在治疗中注意血液置换机器各参数变化，如有异常及时处理。HTG重症胰腺炎患者血液粘滞度高，需警惕滤器阻塞。如有淡红色改变出现在血浆分离器中，考虑破膜出血的可能，需更换血浆分离器。当动脉压过低时，应考虑置管处动脉端血滤管堵塞、血容量不足的发生，及时调整静脉置管动脉端的位置。患者变动体位后出现低压警示，可能是由于静脉插管内口紧贴血管壁导致，可通过变换体位来调整。护理人员在床旁注意保持管道通畅，防止管道挤压、脱落等，及时更换血浆袋防止空气栓塞[5]。在输入大量异体血浆时，注意患者有无输血反应、发热、皮疹等。选用N2级以上的护理人员专人管理，能熟练应用血液置换机器，熟知血浆置管过程，熟悉各种常用报警代码并正确处理常见预警，并能对床旁血液置换的血管通路异常、气栓、感染、出血、败血症等情况及时的发现与处理。在血液置换中，由于抗凝剂应用，应特别注意患者大小便及穿刺处等有无出血，如有异常，动态调整抗凝剂用量。

2.2.2置管护理  多数患者由于抵抗力下降及住院期间各种侵入性操作，细菌易侵入繁殖引起感染。在血液置换操作严格无菌，避免直接打开管道进行血标本取出。对置管处加强日常护理，保持干燥，防止发生导管相关性感染。在患者卧床期间，鼓励其有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染和肺不张。

2.2.3病情监测  注意患者的腹胀、腹痛及恶心呕吐等消化道情况，尽量协助患者取半卧位，避免误吸及呛咳等。可联合用中药、针灸等改善患者的腹痛、腹胀等症状。床旁血液置换治疗期需严格观察患者生命体征及病情变化，做好相关的特护记录和血液置换记录单的记录。并对高脂血症性重症胰腺炎患者的护理满意度、心理状态评分进行相关分析。

2.3血浆置换期支持治疗

在重症胰腺炎的早期严格禁饮禁食，保持有效胃肠减压，使胰腺得到充分的休息与恢复，避免食糜的刺激使胰液分泌增加。护理人员与患者建立良好的护患关系，通过良好的沟通，说明肠道休息治疗的必要性，取得患者认可，使之能主动配合后续的治疗方案。待患者胰腺感染症状控制，检验学及影像学资料提示病情好转后根据具体情况开始口服饮食。先进食低蛋白无脂清淡饮食，随后逐渐过渡到低脂饮食。在患者的炎症急性期管理后，生活方式的改变，包括饮食调整和药物治疗，对长期管理高三酰甘油血症性重症胰腺炎和预防其复发至关重要。

2.4血浆置换后期护理

血漿置换达到预期目标后，注意监测各种血浆置换相关迟发并发症[6]（导管感染、凝血功能异常、迟发性输血反应等）。告知患者注意观察置管穿刺部位有无红肿出血倾向，提高患者的主观能动性和自我护理能力。定期监测出凝血时间的变化，合理调整药物;后期加强HTG性重症胰腺炎健康宣教并有针对性的给予健康指导[7-8]。必要时可动态随访并监测血脂后期变化水平，记录患者治疗经过并总结经验。

3护理体会

本文所讨论的病例是一个较少见的由HTG引起的急性重症胰腺炎，其初始治疗与其他原因所致的胰腺炎相似，包括禁饮禁食、静脉补液和疼痛管理[9]。治疗后，患者临床症状未得到有效控制，且三酰甘油水平未明显降低，需要考虑结合其他治疗方案。肖远莉等[10]报道18例经过血液置换后三酰甘油的平均血清浓度降至正常。阎磊等[11]在传统治疗的同时结合血液置换治疗后，25例重症胰腺炎患者临床症状得到明显缓解，内环境也趋于稳定。武世文等[12]分析结果证实血浆置换可有效提高HTG胰腺炎患者总体治愈率，减少住院天数、禁食时间及消化道症状缓解时间。重症胰腺炎和HTG在人体生理病理变化中呈复杂过程，对患者而言，健康和生命最重要，在实际临床活动中需医护人员谨慎判断，根据患者各方面情况综合评估，及早做出有效的干预手段，而得出最佳诊疗方案。在综合对症治疗的基础上结合早期、有效的血浆置换可快速降低患者血脂，控制疾病发展，减少并发症，促进患者康复。早期开始血浆置换可快速控制急性临床情况，防止高三酰甘油的继续升高及由此产生的对胰腺的直接及间接损伤，有效控制胰腺局部炎症，明显减少炎症介质含量[13-14]。通常间隔24～48 h行1次血浆置换，直到三酰甘油水平降低（理想情况下）至500 mg/dl以下[15]。专科护理人员于血浆置换期，对患者进行胰腺炎及血浆置换相关知识的教育和指导，培养其主观能动性，可有效增强依从性并极大促进疾病的康复。加强置管护理、腹胀腹痛护理、重视循环监测和营养支持、加强医患和医护协作配合也是尤为重要的。需加强与患者及家属间的沟通，增加对血浆置换在疾病治疗中的认识，减少畏惧心理;协助并监督患者做好血脂管理，提高患者自我管理能力。血浆置换结合降脂药物及饮食控制，降低血脂水平，可一定程度上缩短病程，有助于疾病康复和防止复发。本案例，通过对患者实施有效的血浆置换专科护理极大的改善患者焦虑、抑郁等负面情绪，提高护理满意度，同时还能有效的促进疾病康复。关于专科护理在血浆置换治疗HTG胰腺炎中的具体实施和普及，也要更多案例持续的随访观察及多因素分析，详细记录总结血浆置换准备阶段、血浆置换期及完成后患者的一般状况、并发症发生率及远期效果。

综上所述，早期合理用血浆置换治疗HTG重症胰腺炎，不仅有显著的降脂作用，还可以阻断系统炎性反应综合征的发生，进而促进疾病康复。在这期间给予全程针对性的血浆置换专科护理措施，而护理人员通过护理干预，严密观察，可保证治疗的连续性及安全性，极大的改善患者心理状态，促进疾病康复，值得进一步探究。

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（收稿日期：2019-08-21  本文編辑：崔建中）