美国专科医师培训制度体系探析及启示

孟 煜 ，夏人青

（1.上海师范大学教育学院，上海200234；2.上海交通大学医学院，上海200025）

专科医师培训作为毕业后医学教育的重要组成部分，是培养具有良好的医疗保健通识素养、扎实的专业素质能力，能够独立、规范开展疾病诊疗工作的高端医学人才的必经途径，已为国际医学界广泛认同。西方发达国家先后建立起专科医师培训制度，进行了积极的实践和有益的探索。美国的医学教育可以追溯到1870 年约翰霍普金斯大学医学院的成立。自此美国的临床医学教育发生了根本性转变，临床见习成为医师培训的重要途径。1910 年，美国教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳（Abraham Flexner）发表著名的《弗莱克斯纳报告》，引发了一场史无前例的医学教育革命，开启了学徒模式向学术模式转变的现代医学教育之旅。历经100 多年的发展，美国专科医师培训制度已形成一个成熟、科学、完善的制度体系，被视为现代西方医学教育成功的范本。

1.美国专科医师培训制度发展沿革

美国专科医师制度发端于专科委员会（Speciality Board）的成立。1917 年，第一个专科委员会——眼科专科委员会成立。随后五官科、妇产科、皮肤科相继成立专科委员会。1933 年，这4 个专科委员会共同成立美国专科医学委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS），负责协调全国范围内各专科委员会的工作[1-2]。

随着学科的发展和行业协会的不断扩大，1972 年由ABMS、美国医师协会（American College of Physicians）、美国医院协会（American Hospital Association）、美国医学院校协会（Association of American Medical Colleges）和医学专业协会委员会（Council of Medical Specialty Societies）5 个行业组织联合成立毕业后医学教育联络委员会（The Liaison Committee for Graduate Medical Education，LCGME），负责协调住院/专科医师培训工作。1981年，LCGME正式更名为美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME），明确其在美国毕业后教育中的职责和统一管理权限[3]。

ACGME与ABMS在美国医师培训中发挥了积极作用，但二者在职责定位上各有不同。ACGME主要通过制定培训标准、认证培训机构和项目，加强对住院医师/专科医师规范化培训基地的管理，从而保障培训质量达到统一的标准；ABMS 则通过所属的专科委员会，统一专业和教育标准，对专科医师资质进行再认证。

2.美国专科医师培训制度体系

ACGME、ABMS 分别出台关于专科医师培训、管理和准入的相关制度，并结合实际持续加以更新，在其官方网站上及时公布。笔者通过对美国专科医师培训制度体系的探析，将其归为3 类：组织管理制度、培训与评价制度、支撑保障制度。其中，组织管理制度主要包括对政府部门、有关行业组织、医疗机构职责的设计与安排；培训与评价制度是指针对培训各环节工作开展所设立的制度，包括培训制度、评价考核制度、招生制度、认证制度等；支撑保障制度则是指为保障培训工作顺利开展并取得预期成效而设立的相关制度，如经费保障制度、人事管理制度。

2.1 组织管理制度

美国专科医师培训的管理架构，主要包括ACGME、ABMS 及其成员委员会。他们负责专科医师的标准制定、资质认证，以及培训基地的评价审核等（如图1所示）。

图1 美国专科医师规范化培训组织管理架构

2.1.1 ACGME职责

受美国国会委托，ACGME 承担着美国毕业后医学教育机构与项目的认证职责，拥有对全美住院医师和专科医师规范化培训基地统一管理的权限。ACGME 是一个独立的非营利性非政府组织，始终坚持对医师负责、对患者负责、对公众负责的原则，通过认证工作的开展，评估和提升医师队伍的培训质量，担负着改善医疗照护和公众医疗保健水平的使命[4]6。其主要工作目标是培训全美同质化的、能独立行医的临床医师[3]；主要任务是统一各专科委员会的认证标准与相关政策，增进各专科委员会之间的沟通协作，保障受训医师跨学科培训质量。ACGME 及其所属的26 个住院医师培训评审委员会（Residency Review Committee，RRC），并不直接针对医师个人开展认证，而是对毕业后医学教育的支持机构（Institution），例如大学医学院、教学医院、公共卫生机构（相当于中国的培训基地）及培训项目（Program，相当于中国的专科基地）进行认证和准入审核，负责制定各支持机构和培训项目的培训标准以及基本要求。ACGME 每年针对800 个培训机构中的150 个专业和亚专业的约7800 个培训项目开展评价与认定工作[5]2。其机构设置如图2 所示。

图2 ACGME机构设置

2.1.2 ABMS职责

ABMS负责协助其成员委员会，对专科医师进行评价，并为通过考核的医师提供资质认证。ABMS的使命在于建立起全美统一的专科医师准入标准，确保经过认证医师的技术水平，确保能够为病患提供安全优质的专业服务[6]。其认证标准已经融入相应的住院医师和专科医师培训当中。专科资质认证可以说是对毕业后医学教育结果的重要衡量，是毕业后医学教育质量的指示标。ABMS 共包括24 个成员委员会，面向39 个专科及86 个亚专科开展专科医师认证。此外，ABMS还为公众、医疗保健组织、教育者及研究人员提供查询的认证库，为专科医师认证提供证明（图3）[7]。

图3 ABMS机构设置[5]1

2.1.3 ABMS成员委员会职责

ABMS的24个成员委员会负责各个专科和亚专科的医师资质认证，每一个专科和亚专科都有其相关的、经过ACGME 认证的住院医师培训或专科医师培训项目。现已有超过80万名美国执业医师通过ABMS各个独立专科委员会的资质认证，大约占到全美执业医师总数的85%左右[4]25。ABMS各成员委员会的工作职能主要是：（1）制定各个专科、亚专科医师获准参加资格认证的标准与要求，这些认证标准已经全面融入对应的专科医师培训项目；（2）开展专科医师初始资质认证与持续性认证，并为通过认证的专科医师颁发资质证书[5]3。

2.1.4 培训基地职责

美国专科医师培训基地分为两类：一类是支持机构，包括大学医学院、附属教学医院以及公共卫生机构等；另一类称之为培训项目，是培训工作的具体实施单位。无论是支持机构还是培训项目，都要严格按照ACGME 所要求的认证标准，为专科医师规范化培训的开展提供相关的资源与保障。职责包括明确主管人员、指导医师、住院医师的资质与职责，提供教学与研究的资源，制定相关管理和评估的标准，满足病案/病种、临床技能的学习要求，配备所需的医疗设备，确保优良的医学知识与临床技能学习环境，开展符合数量及质量要求的学术研究活动，有相应的监督管理，有合格的带教老师全身心承担医学培训任务，等等。

2.2 培训与评价制度

2.2.1 学员招录制度

在美国，参加专科医师培训的学员是经由国家住院医师匹配项目（National Resident Matching Program，NRMP）招录的。NRMP 于 1952 年成立，是一个私立的、非营利性的组织，为接收专科医师的培训基地和专科医师培训项目的申请者提供服务。申请者可申报多个专业、多个基地，通过登陆“专科医师培训申请服务系统”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填报包括简历、爱好、科研工作经历、USMLE 考试成绩、医学院学习期间的成绩与轮转情况，以及三封推荐信在内的个人申请材料。基地则根据申请者所提交的材料，挑选符合本基地要求的申请者前来参加面试，包括带教老师和住院医师等在内的面试考官会对申请者打分。申请者对自己理想的培训基地进行排名，同样，培训基地也根据面试的结果对申请者进行排名，并将排名输入ERAS 系统，而后通过计算机系统进行配对（Match），最后根据配对的结果确定各基地招录的受训医师。近年来，美国每年新增专科医师约30000 人，NRMP 的配对成功率在95%左右[8]。

2.2.2 培训制度

在美国，根据联邦高等教育法案和ACGME 毕业后医学教育认证规定，一名大学生想成为一名临床医师，需要经历大学普通教育的常识性培训、医学院校教育的基础医学知识和技能培训、围绕六大核心胜任力的住院医师培训、提升专业领域能力水平的专科医师培训，以及持续终身的继续医学教育培训。学生接受4 年的大学普通教育，获得学士学位后，再经过4 年的医学院校教育，获得医学博士学位（MD），在通过全美医师执照考试（USMLE）第一、第二部分测试后，可申请进入ACGME 认证的住院医师培训项目（Residency Training Program）参加培训。住院医师培训依据专业的不同，培训的时间从3 年至7 年不等。完成培训后必须通过ABMS 要求的评价与考试，才能获得专科医师认证。而经过认证后的专科医师，如希望进一步获取亚专科医师的资质认证（如内科的心血管医师、外科的小儿外科医师、精神病科的儿童与青春期精神病科医师等），则还要通过一个与上述相似的过程。首先申请参加经ACGME 认证的亚专科培训项目，培训时长通常为1 至3 年，结束后通过美国专科医师委员会（ABMS）在该专科领域要求的评鉴和考试，可获得亚专科医师认证。

2.2.3 评价考核制度

2.2.3.1 基于6大核心胜任力的评估

从2000年开始，ACGME提出基于6大核心胜任力的评估，并要求各培训基地依据此标准对受训医师进行评价。而相应地，ABMS也将具备6大核心胜任力作为受训医师参加专科资质认证考试的前提条件。这一评估系统中所提及的6 大核心能力涉及：病人照护和程序性技能、医学知识、基于实践的学习和提高、人际交往和沟通技能、职业素养、基于系统化的实践（表1）[9]。

表1 ACGME 6大核心胜任力具体内容

在培训期间，对受训医师不要求参加出科考试，而是基于6大核心胜任力开展全方位的评估。无论是受训医师所负责的患者还是与受训医师一同工作的人员，都参与到评估中来。

2.2.3.2 “里程碑”评价

在6 大核心胜任力的基础上，为进一步提升专科医师培训评估工作的质量，ACGME 于2016 年提出“里程碑”系统（Milestones）。这一系统是对6 大核心胜任力的细化，对受训医师从开始培训到培训结束，按照培训的各个阶段，细化每一培训阶段的具体要求，也就是所谓的“里程碑”。“里程碑”分为五个水平（Levels），代表了受训医师在各个培训阶段应该达到的水平、具备的能力，如Level1为刚加入培训项目受训医师的水平，而Level5 代表在培训结束经考核合格时应达到的水平。每个专科都根据自身的需求设计相应的“里程碑”，而各培训基地则会根据“里程碑”的内容对所有受训医师进行定期评估，并且每半年向ACGME报告[10]。

2.3 认证制度

专科医师在ACGME 认证的培训项目完成培训后，需通过专科医师认证，才能够获得行业认可。资质认证工作由ABMS负责。

2.3.1 初始认证制度

专科初始资质认证是指医师完成培训后初次接受资质认证，不仅仅只是一次考试测验，而是充分利用并整合高质量、有意义的相关评估方式，是一个完善和严谨的过程，是对接受认证者的专业性和职业素养的整体考评。

专科初始资质认证要求的条件为：具有行医执照并在由ACGME 认证的专科医师培训项目完成相应的培训，同时需要具有培训项目主任出具的“该医师已能够在无监督指导下独立完成医疗实践”证明。

专科初始资质认证中的非医学基础知识和能力考评部分，由培训项目主任和指导老师根据专科医师在接受培训期间的表现进行评估并反馈。初始资质认证中的医学相关专业知识部分，由ABMS 相关专业机构组织的高阶临床考核笔试完成（约一半的专科，如所有的外科、康复科、精神科等，认证还要求有口试）。

目前美国绝大部分医院都要求医师必须通过资质认证考试（Board）的认证。只有在ACGME认证的规培基地完成相应的专科规培训练后，达到一定标准，获得基地主任批准，同时具备申请所在州行医执照资格的规培医师，才有资格参加Board 考试。Board 考试通过率也是ACGME对规培基地的重要评估指标[11]。

2.3.2 再认证制度

随着医学知识的不断变化和医疗技术的飞速发展，出于对继续医学教育的需求，专科医师资质认证已经由以前的终身有效制转变为现今一定的时间有效制。具备专科医师资质仅代表其当前水平，并不代表该医师可以保持知识更新并始终胜任本职工作[12]。早在1936 年，ABMS 的前身——专科咨询委员会的年会中一项重要工作就是对医师进行再次的资格登记注册，这就是最早的“再认证制度（re-certification）”。专科医师经过初始资质认证后，还必须通过参加持续性认证活动来维持其专科资质认证的有效性。其目的是对专科医师的执业能力进行持续性的评估。继1969 年家庭医学与内科学专业委员会采用再认证制度后，1973 年有22 个专委会均采纳该项制度。此后20 余年，各专委会对再认证制度进行详细的规范。至2000 年，全部专委会一致同意颁发一定有效期限的资格认证证书，在到期时须进行资格再认定，方可维持专科医师资格[2]。持续性认证主要围绕对职业素养要求、阶段性继续医学教育要求、持续性医疗实践改进要求以及不断学习提高和自我评估的要求进行。专科医师在获得初始资质认证10年后，需要通过相关的知识、判断力以及技能考核，以完成再认证。而定期参加经ACGME 认证的主办单位所举办的继续医学教育活动，达到相应的继续医学教育标准，是维持专科医师认证持续有效性的重要考核指标之一（图4）。

图4 美国专科医师资质认证与再认证流程

2.3.3 基地认证与定期审核制度

2.3.3.1 认证要求

支持机构认证要求（Institutional Requirements）由ACGME的支持机构审核委员会制定，内容主要为针对毕业后医学教育支持机构所属培训项目的教育监管要求、资源支持要求，以及住院医师、专科医师学习和工作环境的要求。

培训项目共同性认证要求（Common Program Requirements）由ACGME 各专科专家志愿者共同参与制定，内容主要为针对培训项目的人员和资源配置要求，例如培训项目主任、指导老师、住院医师、专科医师以及相关支持人员的资质和职责要求，教学与研究资源配置要求，相关管理和评估要求等。各个专业的培训项目均需遵循此共同性认证标准。

培训项目专业性认证要求（Specialty-Specific Requirements）完全由各专科的专家志愿者组成的各专业审核委员会根据本专科特点和要求进行设计制定，内容包括病例、病种学习要求，临床技能学习要求，专业资源配置要求，住院医师和专科医师的阶段性专业能力评估要求等。

以上三类认证要求均不断地更新完善，特别是培训项目专业性认证要求，会随着专业医疗设备和技术水平的发展而动态更新。ACGME 要求所有的认证要求每十年重新修订一次。不论是动态更新，还是每十年的认证标准重新修订，均由相应的委员会提出草案，经ACGME 内部审核后向所有的医疗单位进行为期45天的公示并收集反馈，根据反馈意见和建议再进行研讨，并形成最终提案，报ACGME 董事会通过后正式执行。

2.3.3.2 认证程序

ACGME 的29 个由相关专业专家志愿者、住院医师代表和公众代表组成的审核委员会，担负支持机构和培训项目的认证审核责任，决定支持机构和培训项目的认证结果。ACGME 的认证程序总体来讲包括认证申请、自我评估、现场审核、决策、周期性复评。认证的目的在于遵循ACGME 制定的相应标准，评估、改善以及向公众确认支持机构和培训项目的教育质量，确保接受培训的医师拥有符合要求的资质、具备优良的医学知识和临床技能学习环境、有相应的监督管理、有合格的指导老师全心全意地承担医学教育任务，以及有符合数量及质量要求的学术研究活动等，同时能够确保患者的医疗照护质量和安全。

2.3.3.3 新认证制度

过去，针对专业基地的检查和认证工作一般每3到5 年开展一次，要求专业基地对其工作开展情况进行系统全面的回顾，并形成一份详尽的总结报告（Program Information Form，PIF）[3]。自 2012 年起，ACGME的整体认证结构和认证过程有了很大的转变，采用基于质量改进的新认证制度（Next Accreditation System，NAS），由最初的程序化条框式结构导向认证转变为结果导向认证，越来越多地融入公众对医疗服务的期望。公众对医疗安全和医疗环境的关注点不断成为新增的评价要素，让专科医师培训的过程能够始终为了达到更好地服务于公众的目的。认证周期也由3-5年改为10 年进行1 次。由此带来的好处是，不仅减少认证检查给培训项目带来的负担，同时也有效强化了日常监管。新认证体系主要由临床学习环境审核（Clinical Learning Environment Review，CLER）、持续性认证（Continuous Accreditation）、不定期现场访问、支持机构审核（Institutional Review）以及10 年期自我学习（Self-Study）和再认证（Re-certification）等几大部分构成（图5）[13]。

2.4 支撑保障制度

2.4.1 经费保障制度

图5 ACGME基于质量改进的新认证体系

美国专科医师培训的经费由美国国会批准资助，主要有4 个来源：医疗保险资金、医疗补助资金、退伍军人事业部资金、卫生资源与服务管理局资金，每年总计约150亿美元。其中医疗保险资金主要分为两个部分：一部分直接划拨给支持机构，用于支付专科医师培训的教学、研究以及相关人员经费；一部分用于支付受训医师的薪水和福利。据统计，培训经费平均到每个受训医师约为每人每年8万美元，其中5万美元为受训医师的薪水福利收入，3万美元为支持机构和培训项目的相关建设经费。ACGME 的运行经费主要通过向各支持机构收取认证服务费的形式获得，如果一个培训项目通过ACGME的认证，政府会给该培训项目所属支持机构提供相应的经费资助，经费中的一小部分会作为认证服务费用支付给ACGME[4]19-20[14]。

2.4.2 人员管理制度

美国专科医师的准入是强制性的，同时其参加规范化培训期间的收入待遇得到美国毕业后医学教育经费的有效保障，因此美国医学生从医学院校毕业后（在毕业后医学教育阶段）都是以“社会人”的身份通过国家住院医师匹配项目匹配到培训基地中参加专科医师规范化培训。与以“单位人”身份参加规范化培训相比较，以“社会人”身份参加培训能够形成优胜劣汰的分流机制，真正做到优中选优，并且有利于受训医师在不同地区、不同培训基地之间合理流动，从而确保培训工作的开展更为全面、专业。培训完成后，绝大多数受训医师也不会留在培训基地任职，而是在全美范围内的医疗机构应聘。这也保证了带教老师与受训医师相互间不会存在可能的职业竞争问题[15]，因而在培训期间带教老师能够按照6 大核心胜任力以及“里程碑”的标准要求，毫无保留地指导受训医师，切实提高受训医师岗位胜任力。

3.启示

美国的专科医师培训制度已经形成一套科学、健全、规范的制度体系，在世界范围内处于领先地位。其特点体现为以规范学习和提高能力为核心、以服务学生为根本、以结果为导向，在培养体系建立、模式建设、运行机制等整体规划、设计与监管中，强调培训工作的专业性，充分发挥行业组织作用，建立健全行之有效的制度规范。目前，我国专科医师培训在前期住院医师规范化培训实践的基础上，初步建立起规范化培训的制度框架，为推动我国专科医师队伍建设提供良好的制度保障，但在组织管理、专科医师准入及再认证制度等方面，还需要根据实际国情、医疗卫生行业发展现况以及公众的需求，进一步加以细化、规范和完善，争取早日形成具有中国特色的培训制度体系。

3.1 完善管理体制，凸显行业组织作用

美国以立法的形式对教育卫生行政部门、行业协会以及毕业后医学教育支持机构的权责做出了明确规定。联邦与各州教育卫生行政部门只有宏观上的管理职权，主要体现在政策保障、方针指导等方面。专科医师培训工作不受行政权力的直接干预，相关行业组织在整体工作和关键环节中发挥主导作用。ACGME、ABMS 具有充分的自主权，保证工作的高效与质量[4]32。可以说，美国医师的专科资质认证，并非由政府主导和管理，而是完全依托和充分发挥行业协会的作用，更加重视行业的自治、自理。目前我国专科医师规范化培训工作，同之前已经推开的住院医师规范化培训一样，均是由政府行政部门所主导，行业协会、学会的自主性和作用相对较弱，还有待进一步体现和发挥。为此，可借鉴美国在制度设计方面的经验，由政府职能部门发挥顶层设计与总体调控的职能，在宏观层面制定相关行业法规和配套政策；医学行业组织根据政府的委托授权，在法规政策制度的框架下，负责协调培训组织和管理，同时纳入利益相关者，如医师和公众代表，充分发挥行业自主性和专业性，在制定专科医师培训标准要求、基地资格认证、师资管理等方面发挥主导作用，以避免政府部门管理效率低下的问题，真正实现简政放权、廉洁高效，提升专科医师规范化培训的专业化管理水平。

3.2 接轨国际惯常做法，适时制定专科医师准入制度

在美国，专科医师培训并非法律上的必须，更多的是出于专业约束责任，是专业自我监管的举措。专科资质认证是对患者、家庭、社区等公众出具的一个严肃认真的专业自我监管凭据。事实上，专科医师只有获得资质证书才能够符合行业协会的规定，获得保险公司的签约，受聘于医疗机构，被患者认可和选择。因此，绝大部分医学生在取得医师执照后，都必然会选择继续进入选定专业进行专科医师培训。目前由于国情和现有条件的限制，我国专科医师的准入制度尚未出台、实施。医科院校毕业生进入医疗机构后，只要通过执业医师资格考试，即被认可具备专科医师行医资格。当然，这与我国医学教育学制和办学形式多样，专科医师培训体系还不成熟，全社会、行业的认知与接纳程度还不高，以及医师群体本身的认同度有待加强等多种因素相关。但事实上，因为缺少类似于美国的专业机构认证过程而导致的诸多弊端，如不具备专科资质的医师因能力有限造成低水平的重复诊治、误诊和漏诊，损害了人民健康，造成一定程度的医疗资源浪费[16]。随着社会和行业对于规范化培训意识的不断加强，可以借鉴美国的做法，逐步从自愿参与培训为主的形式转为强制性要求；并在高级职称评聘中将参加专科医师规范化培训作为晋升职称的必备条件之一；适时制定准入制度，为我国专科医师队伍建设提供一个全国统一、规范的标准。

3.3 构建科学规范的培训评价考核制度体系

毕业后医学教育，是医学生从高等院校医学教育结束后到真正成为一名具备独立行医能力的合格医师的关键途径。在美国的专科医师培训中，统一的培训制度、培训规划、培训要求、培训考核，保证了培训工作的成效。其中，培训评价的标准化建设，是培训的核心问题。不仅直接决定培训质量，而且使考核工作落到实处。在国家卫健委颁发的《专科医师规范化培训实施方案》中提出，试点工作的基本原则是“坚持统一标准、强化胜任力导向的原则，确保培训质量”。这一要求与美国专科医师培训“同质化”的目标比较接近。但在评价考核方面，缺乏规范化培训和考核体系，没有从法律高度规范专科医师规范化培训制度与管理，部分专业的考核方案仍需要细化完善，在环节质量和终末质量评价等方面还存在一些问题。因此，需要根据培训目标，建立规范统一的评价考核体系，科学客观评价培训的真实效果；各专业需要依据各自的培训目标与内容细则，研究更加细化、量化的措施，切实保证培训工作质量。