动脉粥样硬化型急性脑梗死病人脑血管反应性的应用价值

目前临床对急性脑梗死主要采用急性脑卒中治疗Org 10172试验标准(TOAST)标准进行分型，包括动脉粥样硬化型、心源性栓塞型及小动脉闭塞型等，其中以动脉粥样硬化型多见[1]。已有研究显示，动脉粥样硬化型急性脑梗死具有早期复发率高、病情易反复及临床预后差等特点[2]。如何准确有效地评价动脉粥样硬化型急性脑梗死预后并进行针对性干预受到医学界关注。影响急性脑梗死病人预后原因较多，但临床预后评价体系不完善，故病人预后判断及二级预防实施是临床关注的热点和难点[3]。有学者报道证实，脑部动脉狭窄与脑血管反应性关系密切，脑血管反应性评价脑梗死发病及预后价值较高，但此观点存在一定争议[4]。本研究旨在探讨动脉粥样硬化型急性脑梗死病人脑血管反应性状态及评价临床预后的应用价值，为该指标的临床应用提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年1月—2018年1月收治的动脉粥样硬化型急性脑梗死病人212例，男132例，女80例，年龄(65.98±7.45)岁；选择同期健康体检者50名作为对照，男32名，女18名，年龄(65.35±7.21)岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准 符合急性脑梗死TOAST分型中动脉粥样硬化型诊断标准[5]；发病72 h内入院；单侧梗死灶；非病灶侧血管正常或狭窄程度<50%；本研究方案经医院伦理委员会批准；病人及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 其他类型脑梗死；既往脑卒中或颅脑外伤史；颞窗缺陷或穿透欠佳；严重内分泌系统疾病；重要脏器功能障碍。

1.2 方法 检测仪器为经颅多普勒血流分析仪(南京科进公司制造，型号：KJ-2V6型)，探头频率2 MHz，先将探头架固定于两侧颞窗，深度调节至大脑中动脉M1段；保持平卧休息2 min后，打开钢气阀并将面罩紧密贴合于受检者面部，均匀吸入95%氧气1 min后记录大脑中动脉平均峰值流速和搏动指数。

1.3 观察指标 脑血流储备水平(CBFV)计算公式，CBFV=(高碳酸血症期大脑中动脉平均峰值流速-正常期大脑中动脉平均峰值流速)/大脑中动脉平均峰值流速×100%；其中CBFV≥10%为CBFV正常，CBFV<10%为CBFV下降，检测仪器采用西门子ACUSON P300型经颅多普勒超声诊断仪。采用头颅MRA行Willis环完整性分型评价脑结构储备水平：Ⅰ型，Willis环完整且组成血管均存在；Ⅱ型，Willis环前循环完整，但后循环组成血管≥1支未见；Ⅲ型，Willis环后循环完整，但前循环组成血管≥1支未见；Ⅳ型，前后循环组成血管均至少≥1支未见；检测仪器采用西门子Artis zee Ⅲ biplane型磁共振血管造影仪。神经功能损伤评价采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。临床预后评价采用改良Rankin量表(mRS)，其中随访3个月mRS评分<3分为预后良好，mRS评分≥3分为预后不佳[6]。

2 结 果

2.1 病人病变侧、非病变侧及健康体检者脑血管反应性相关指标比较 健康体检者和病人非病变侧CBFV增加率高于病人病变侧(P<0.05)；健康体检者、病人非病变侧及病变侧CBFV下降率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。健康体检者搏动指数增加率高于病人非病变侧及病变侧(P<0.05)；病人非病变侧和病变侧搏动指数增加率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。健康体检者CBFV状态优于病人非病变侧及病变侧(P<0.05)。详见表1。

表1 病人病变侧、非病变侧及健康体检者脑血管反应性相关指标比较

与病人病灶侧比较，①P<0.05；与病人非病灶侧比较，②P<0.05。

2.2 影响脑血管储备功能单因素分析 CBFV下降组合并糖尿病比例高于CBFV正常组(P<0.05)；CBFV正常组和CBFV下降组合并高血压、有吸烟史、有饮酒史、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 影响脑血管储备功能单因素分析

与CBFV正常组比较，①P<0.05。

2.3 影响动脉粥样硬化型急性脑梗死病人临床预后多因素分析 多因素Logistic分析结果显示：NIHSS评分、脑结构储备功能及年龄是病人临床预后不佳的独立危险因素(P<0.05)；脑血流储备正常是保护性因素(P<0.05)。详见表3。

表3 动脉粥样硬化型急性脑梗死病人临床预后影响因素的多因素分析

2.4 不同临床预后病人脑结构和血流储备功能比较 临床预后良好病人脑结构和血流储备功能优于临床预后不良病人(P<0.05)。详见表4。

表4 临床预后良好及预后不良病人脑结构和血管血流功能比较 单位：例(%)

注：两组各项比较，P<0.05。

3 讨 论

脑血管反应性是指在多种生理或病理因素诱导下脑部脑动脉、毛细血管网通过舒缩作用，保持脑部血流灌注稳定，调控脑血流量以满足中枢神经系统功能需要[7]；脑血管反应性认为是脑部血管小动脉和毛细血管收缩扩张的重要代偿机制，主要由脑血流储备、脑结构储备、脑代谢储备及脑功能储备4部分组成[8-9]。已有研究显示，脑血管反应性受损是导致缺血性脑血管病病情发生及进展的重要独立危险因素，但其能否用于评估临床预后目前尚无明确定论[10-11]。

本研究结果显示，健康体检者和病人非病变侧CBFV增加率高于病人病变侧(P<0.05)，进一步证实动脉粥样硬化型急性脑梗死病人病灶侧脑血管反应性降低，与以往研究[12]结论一致。相关研究认为，合并颅内动脉狭窄急性脑梗死病人脑部血流动力学指标改变，局部自动调节功能受损，进而引起血流储备能力降低[13-14]；同时急性脑梗死病人出现皮质下梗死，即使无症状亦导致严重脑血流储备功能损伤[15-16]。但需要注意病人非病灶侧CBFV与健康体检者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与急性脑梗死病人早期非病灶侧代偿性反应密切相关[17]。

本研究结果可见，健康体检者搏动指数增加率高于病人非病变侧及病变侧(P<0.05)，提示动脉粥样硬化型急性脑梗死病人颅内血管血流压力灌注较健康体检者降低，与既往研究[18]结果一致。相关研究证实，原发性高血压、2型糖尿病、吸烟及低密度脂蛋白胆固醇水平异常等均是引起脑部血管损伤的重要危险因素[19-20]。本研究结果中仅CBFV下降组合并糖尿病病史比例低于CBFV正常组(P<0.05)； CBFV正常组和CBFV下降组合并高血压病史、吸烟史、饮酒史、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即2型糖尿病可能与脑血流储备功能水平、异常的高血糖状态持续时间、糖尿病易累及小血管，进而诱发脑血流储备功能损伤有关。

本研究多因素Logistic回归分析显示：NIHSS评分、脑结构储备及年龄是病人临床预后不佳的独立危险因素(P<0.05)；脑血流储备正常是保护性因素(P<0.05)，即除NIHSS评分、年龄及脑结构储备外，脑血管反应性水平可用于评估动脉粥样硬化型急性脑梗死病人近期预后；同时对预后良好、预后不良病人进行Willis环完整性分型，结果显示Ⅱ型病人比例较高，Ⅰ型多为预后良好，Ⅳ型多为预后不良，提示动脉粥样硬化型急性脑梗死病人应将促进脑血管侧支循环的建立、保护脑结构储备功能放在临床治疗首位；同时临床预后良好病人脑血流储备功能优于临床预后不良病人(P<0.05)，提示与脑结构储备功能相似，脑血流储备功能亦可评估动脉粥样硬化型急性脑梗死病人的临床预后。

综上所述，动脉粥化硬化型急性脑梗死病人可见脑血流储备下降，合并2型糖尿病可能是影响脑血管储备的重要危险因素，临床应加以重视；包括脑结构和血流储备在内的脑血管反应性可评估临床预后。由于本研究健康体检者样本量有限，经颅多普勒超声技术易受探头角度、操作者手法等干扰，导致结果准确性存在差异，今后应寻找新的检查方式以指导临床应用。