泻阴补阳针刺法治疗脑卒中痉挛性偏瘫的临床研究

痉挛性偏瘫是脑卒中的常见后遗症，以患肢肌张力增高、反射活动活跃、共济运动失调、关节屈伸不利等为主要临床表现，对脑卒中病人功能活动和生活质量产生严重影响[1]。目前，西医治疗痉挛性偏瘫以西药为主，如巴氯芬、丹曲林、肉毒杆菌毒素等，西药治疗在一定程度上可改善病人肢体痉挛状态，但易引起胃肠道反应、呼吸抑制、嗜睡等不良反应，导致病人治疗依从性下降，影响疗效[2]。脑卒中痉挛性偏瘫属中医学“痉证”“筋病”等范畴，针刺是常用的治疗方法之一。有研究表明，针灸能激发经气，改善血液循环，加快炎症吸收，促进受损组织的修复与关节功能的改善[3-4]。泻阴补阳针刺法通过对患肢阴经穴位实施提插捻转泻法，对患侧阳经穴位实施提插捻转补法，起到调节阴阳、促进患肢平衡及功能康复作用，其在脑卒中后偏瘫与肌张力障碍病人中应用较多。为进一步探讨泻阴补阳针刺法治疗脑卒中痉挛性偏瘫的应用价值，本研究观察在常规治疗基础上联合泻阴补阳针刺法治疗脑卒中痉挛性偏瘫的临床疗效及对病人神经功能、肢体功能恢复的影响，并以常规治疗作为对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2018年8月我院收治的126例脑卒中痉挛性偏瘫病人，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组63例，男35例，女28例；年龄55～79(61.4±8.2)岁；病程1～6(2.8±0.4)个月；脑梗死48例，脑出血15例；左侧瘫痪36例，右侧瘫痪27例。对照组63例，男37例，女26例；年龄56～78(60.1±7.4)岁；病程1～5(2.5±0.7)个月；脑梗死51例，脑出血12例；左侧瘫痪39例，右侧瘫痪24例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且病人自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准 符合1995年《各类脑血管病诊断要点》[5]中关于脑卒中痉挛性偏瘫的诊断标准，经头颅影像学检查[电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)]确诊为脑出血或脑梗死，表现为一侧肢体瘫痪，并呈痉挛性，肌张力增高，腱反射亢进，关节僵硬或关节屈曲困难等。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合脑卒中诊断标准，偏瘫肢体呈痉挛状态；首次发病，病程≤6个月；单侧肢体瘫痪；生命体征平稳，无疾病进展；意识清楚，可配合治疗与检查。

1.3.2 排除标准 脑卒中急性期；合并神经、肌肉病变、类风湿性关节炎等引起的运动功能障碍；合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；合并自身免疫性疾病、造血系统疾病、恶性肿瘤、严重感染、传染病；合并认知功能障碍、精神病、失语或痴呆；近1个月内使用过镇静药物或肌肉松弛剂；不愿接受针刺治疗或晕针者。

1.4 研究方法 两组均给予常规对症支持治疗，包括调节血脂、血糖、血压，营养脑神经，纠正水、电解质紊乱，改善微循环，维持酸碱平衡等；并指导病人进行常规康复训练，包括良肢运动、患肢训练与刺激等。同时给予巴氯芬片(福安药业集团宁波天衡制药，批号1706023，规格：每片10 mg)治疗，每次10 mg，每日3次口服，连续治疗4周。观察组：在常规对症支持基础上联合泻阴补阳针刺法治疗，先刺患肢阴侧，再刺患肢阳侧。上肢阴侧取穴极泉、大陵、尺泽、内关；下肢阴侧取穴伏兔、承山、三阴交、血海；上肢阳侧取穴外关、臑会、手三里、合谷；下肢阳侧取穴殷门、解溪、阳陵泉。常规消毒诸穴，针灸针先刺阴侧穴位，提插捻转泻法，不留针，再刺阳侧穴位，提插捻转补法，得气后留针30 min。每日1次，连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 症状量化标准 根据患肢主要症状(疼痛、肌肉萎缩、关节挛缩、肌强直)严重程度进行量化分级积分，0分(无)、1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度)，总分12分，分值越高提示症状越严重[6]。

1.5.2 运动功能评估 采取简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评估病人肢体运动功能，该量表包括腱反射、反射亢进、分离运动、手指运动等，上肢评分项目共33项(66分)，下肢评分项目共17项(34分)，总分100分，得分越高提示肢体运动功能越好。

1.5.3 神经功能评价 采用神经功能缺损程度量表(NDS)评价病人神经功能缺损状况，该量表包括意识水平、凝视功能、面肌、语言等，总分0～45分，分数越高提示神经功能缺损越严重。

1.5.4 痉挛程度分级标准 采用改良Ashworth量表(MAS)评估病人痉挛程度，根据静息状态偏瘫侧肘关节、膝关节被动活动检查者感受的阻力大小进行分级，分为0级、1级、1+级、2级、3级、4级，分级越高提示痉挛程度越严重。

1.6 疗效判定标准 治愈：患肢疼痛、肌肉萎缩、关节挛缩、肌强直等临床症状及体征消失，肌张力恢复正常；显效：临床症状及体征好转，肌张力增高，关节活动度增加，被动屈伸时关节活动阻力小，受累关节移动较容易；有效：临床症状及体征有所好转，肌张力增高，被动活动较困难，表现为部分僵直状态；无效：未达上述标准。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[7]。

1.7 不良反应 观察病人因治疗可能引起的不良反应(包括针刺部位出血、头晕、嗜睡、针刺部位疼痛等)。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为92.06%，高于对照组的74.60%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=6.914，P=0.009。

2.2 两组主要症状总积分比较 观察组治疗1周、2周、4周主要症状总积分逐渐降低，且均低于治疗前(P<0.05)，对照组治疗2周、4周主要症状总积分均低于治疗前(P<0.05)；且观察组治疗1周、2周、4周主要症状总积分均低于对照组同时间(P<0.05)。详见表2。

表2 两组主要症状总积分比较 (±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.3 两组FMA评分和NDS评分比较 治疗后，两组FMA评分较治疗前升高(P<0.05)，NDS评分较治疗前降低(P<0.05)；且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组FMA评分和NDS评分比较 (±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.4 两组MAS痉挛分级比较 治疗后，两组上肢、下肢MAS痉挛分级较治疗前均改善(P<0.05)，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组MAS痉挛分级比较 单位：例

注：治疗后两组上肢MAS痉挛分级比较，U=5.881，P=0.000；治疗后两组下肢MAS痉挛分级比较，U=6.082，P=0.000。

2.5 两组不良反应比较 对照组63例病人，发生1例嗜睡，1例恶心，1例便秘；观察组63例病人，发生1例嗜睡，1例恶心，1例口干，1例针刺部位疼痛。观察组不良反应发生率为6.35%(4/63)，对照组为4.76%(3/63)，两组比较差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨 论

随着医疗水平的不断发展，脑卒中病死率逐渐下降，但致残率居高不下[8]。脑卒中导致运动神经元损害和脊髓中枢反射改变，引起肌张力亢进、肢体痉挛、肌肉萎缩，进而导致运动功能障碍，不利于功能恢复。脑卒中发生后引起短暂或持久性运动功能障碍，肢体痉挛是主要影响因素，有研究显示，多数脑卒中偏瘫病人发生偏瘫肢体痉挛[9]。痉挛性偏瘫作为脑卒中后常见的神经功能缺损并发症，引起患侧肢体腱反射亢进与肌张力增高，引发阵挛与肌强直。痉挛性偏瘫多出现在脑卒中后3周，持续时间约12周，若不能及时治疗，严重影响病人日常生活活动能力。临床研究表明，病人的生存质量与独立生活能力多取决于脑卒中后痉挛性偏瘫肢体功能能否得到良好恢复，恢复越好，病人日常生活活动能力越好，生存质量越高[10]。脑卒中痉挛性偏瘫的治疗，西医以药物为主，此外常采用神经阻滞、物理疗法等，但整体疗效有限，部分病人不能取得较好的治疗效果，肢体痉挛状态与活动能力无明显改善。因此，临床亟须有效的治疗方法，减轻患肢疼痛、肌张力增高、关节痉挛等症状缓解，促进运动功能恢复，进而改善病人预后。目前，中医学在脑卒中痉挛性偏瘫的治疗中取得显著疗效。相关研究证实，在常规治疗基础上联合中医药治疗可提高临床效果，改善脑卒中偏瘫病人预后[11]。

脑卒中病人临床表现持续时间与严重程度不同，发病机制复杂，中医学理论认为其多在体内伤积损、饮食不节、情志不畅、感染外邪等因素影响下，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑，致使脑脉痹阻，或致血溢脑脉之外，进而发病[12]。痉挛性偏瘫是脑卒中后常见的一类后遗症，根据症状表现将其归于中医学“痉证”“筋病”等范畴，其产生主要是由于肝肾阴虚、肝风内动、肝阳上亢、血不养筋所致。在风、火、痰等因素影响下，可致脏腑经脉失调，又因病人素体多气血亏虚，气虚血瘀则四肢经脉无以充养，诸邪上扰清窍，以致神失所用，经络无主，肌肉迟缓而瘫。针刺治疗是脑卒中后痉挛性偏瘫的常用方法，针刺治疗可起到补虚泻实、调节阴阳疗效，脑卒中后偏瘫的基本病因为阴阳失衡。有研究表明，针刺疗法具有疗效好、安全性高、适应证广、无明显不良反应等优点，在脑卒中痉挛性偏瘫治疗中起到疏通经脉、降低肌张力作用，并对体感诱发电位进行调节，促使肌肉F波波幅降低，提高阈值[13]。针刺具有扩张脑动脉血管作用，促进脑侧支循环建立，改善脑血流，改善脑组织缺血缺氧，解除瘫痪肢体痉挛，促进功能恢复作用。

泻阴补阳针刺法在脑卒中痉挛性偏瘫病人中应用较多。《内经》中早有记载，“盛者泻之，虚者补之”，可实现调节阴阳气血、疏通经脉的功效。《灵枢·寿夭刚柔》记载，“病在阳之阴者，刺阴之经”，因此出现取阴经穴治疗痉挛性偏瘫。从中医阴阳学说角度分析，舒缓伸张属阳，拘急收缩属阴，阴有余阳不足，可致拘急不舒，脑卒中痉挛性偏瘫表现为阴急阳缓，因而治疗上泻阴补阳策略多可奏效。泻阴补阳针刺法最早见于《内经》记载，其中提出捻转补泻、开阖补泻、徐疾补泻、迎随补泻等。脑卒中后痉挛性偏瘫患肢呈现阴急阳缓状态，泻阴补阳针刺法分别选择患肢阳侧与阴侧穴位，对患肢阳侧穴位实施提插捻转补法，可起到通筋活络、调神导气、平衡阴阳、纠正痉挛作用，促进上下肢关节挛缩与僵直状态的改善，调节上肢伸肌与下肢屈肌功能。对患肢阴侧穴位实施插捻转泻法，可起到疏通经络、濡养经脉筋骨、缓解患肢疼痛、改善肌肉痉挛、恢复肌肉强度、调节关节伸肌功能的作用。现代医学研究发现，泻阴补阳针刺法可对运动神经元进行刺激，促进抑制性神经递质释放，进而抑制肌肉痉挛[14]。

本研究结果显示，观察组在常规治疗基础上联合泻阴补阳针刺法治疗后总有效率(92.06%)高于对照组(74.60%)，且主要症状积分较对照组下降明显，同时两组不良反应均少而轻微。本研究结果提示，泻阴补阳针刺法治疗脑卒中痉挛性偏瘫在不增加治疗不良反应前提下，可进一步促进患肢疼痛、肌肉萎缩、关节挛缩、肌强直症状的缓解，提高治疗效果。本研究通过比较两组治疗前后运动及神经功能、痉挛程度可见，治疗后，两组FMA、NDS评分及MAS痉挛分级均较治疗前改善，且观察组改善程度优于对照组。即在常规治疗基础上联合泻阴补阳针刺法治疗有助于促进脑卒中痉挛性偏瘫病人运动和神经功能的改善，缓解患肢痉挛程度。分析原因可能由于泻阴补阳针刺法治疗痉挛性偏瘫通过拮抗亢进肌群、调节肌张力平衡，建立正常的运动模式，从而促使患肢肌痉挛改善，加速机体功能恢复。有研究表明，针刺产生的信息能传入并作用于中枢神经系统，调节中枢神经活动，降低肌张力，减轻肌痉挛[15]。

综上所述，与常规治疗比较，联合使用泻阴补阳针刺法治疗能促进脑卒中痉挛性偏瘫病人临床症状缓解，减轻患肢肌肉痉挛程度，改善神经功能与肢体运动功能，且安全性较高。