基于无创心排血量行个体化治疗原发性高血压的临床疗效观察

原发性高血压是指以血压升高为主要临床表现的独立疾病，病因未明确，占所有高血压病人的90%以上。若原发性高血压病人得不到及时有效的治疗和合理的控制，将增加高血压性肾病、心肌损害、急性心脑血管病等的发生风险[1]。目前临床常用钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等控制血压，但未考虑病人的临床具体情况、耐受性和长期承受能力，且治疗期间易由于血压大幅波动损害心功能。心排血量(CO)是反映人体心脏泵血功能的重要参数[2]。无创CO是指利用无创方式对血流动进行测定，以此代替血压测量并获得血流动力学数据的方式，可准确反映病人心功能。有研究指出，原发性高血压病人血压越高，CO越低，心肌损伤越重，心功能越差[3]。本研究探讨基于无创CO的个体化治疗原发性高血压的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2017年12月我院收治的原发性高血压病人126例，采用随机数字表法分为常规组和个体化组。常规组63例，男39例，女24例；年龄38～80(56.75±5.73)岁；高血压分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级29例，Ⅲ级14例。个体化组63例，男37例，女26例；年龄39～79(56.52±5.69)岁；高血压分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级30例，Ⅲ级14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合原发性高血压的诊断标准[4]；年龄20～80岁；性别不限，为初诊病人；所有病人对本研究知情同意，且方便跟踪随访。

1.2.2 排除标准 伴有其他类型心血管疾病，如冠心病、急性冠脉综合征、心力衰竭等；存在肺源性心脏病，伴有糖尿病、高脂血症等其他影响心功能疾病；存在与血压变化及影响测量指标的相关疾病；存在内分泌疾病、骨骼肌创伤、血液系统疾病；存在严重肝、肾、肺等脏器功能障碍；伴有精神障碍或沟通障碍；有高血压相关并发症；妊娠或哺乳期病人；存在无创CO测量禁忌证，依从性较差；已参与其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 常规组 均给予常规降压治疗。①生活方式干预：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，戒烟、限酒，控制体重，适当进行体育运动锻炼，保持规律作息，减轻精神压力，保持心理平衡等。②降压药应用：硝苯地平缓释片(浙江省昂利康制药有限公司生产，国药准字H33020046，规格：10 mg)30 mg，每日1次口服；若降压效果不佳，加用缬沙坦分散片(海南皇隆制药厂有限公司生产，国药准字H20050508，规格：80 mg)80 mg，每日1次口服。若上述方案降压效果不佳，则参照相关文献[5]调整方案。持续治疗1个月。

1.3.2 个体化组 给予与常规组相同的生活方式干预，联合以无创CO为指导的个体化治疗方法。采用美国Cheetah Medical，Inc公司Reliant型无创CO监测仪对CO进行测定，将4个电极分别贴于病人胸腹部和背部，保持上下左右对称，围绕心脏，连接仪器并采集数据，间隔5 min，读取3次CO，计算平均值。根据CO选择药物，若CO≥4.0 L/min，单纯使用利尿剂氢氯噻嗪[世贸天阶制药(江苏)有限责任公司生产，国药准字H32020254，规格：25 mg]12.5 mg，每日1次口服；若CO≥3.5 L/min且<4.0 L/min，给予血管紧张素转换酶抑制剂联合短效降压药物，马来酸依那普利(广东彼迪药业有限公司生产，国药准字H44024933，规格：10 mg)20 mg，每日1次口服，同时给予硝苯地平缓释片(烟台鲁银药业有限公司生产，国药准字H20073908，规格：20 mg)10 mg，每日2次口服；若CO<3.5 L/min，在上述联合用药方案基础上加用β-受体阻滞剂，比索洛尔(北京华素制药股份有限公司生产，国药准字H10970082，规格：5 mg)5 mg，每日1次口服，同时给予马来酸依那普利和硝苯地平缓释片。所有病人血压控制目标<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，CO控制目标<7.5L/min。每周测定1次血压和CO，根据上述方案调整治疗方案，持续治疗1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 血压 比较治疗前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化。采用深圳市中图仪器科技有限公司SJ99D型无创电子血压计测量SBP和DBP，要求病人在清晨安静、清醒、情绪平稳状态下进行测量。

1.4.2 血流动力学参数 比较治疗前后血流动力学参数指标变化，包括CO、系统血管阻力(SVR)、系统血管阻力指数(SVRI)、左室射血分数(LVEF)、左室射血时间(LVET)。采用天津万安康泰医疗科技有限公司WA-880型无创血流动力监护系统测定，病人处于仰卧位，放松且自由呼吸，静息15 min且情绪稳定后在病人左右颈肩交界点上方位置各粘贴1对心电监护电极，使其下部中心位于交界点处，剑突下缘水平线和左右腋中线交界点位置分别粘贴1对心电监护电极，注意保持电极上部中心线和剑突下缘位于同水平线，测定上述指标。

1.4.3 血清心肌酶谱 比较治疗前后血清心肌酶谱变化，包括血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)水平。分别于治疗前后抽取肘静脉血，离心分离后采用酶联免疫吸附法检测CK、LDH、α-HBDH，采用质量法检测CK-MB，使用日本日立公司7600型全自动生化分析仪检测，试剂盒为该公司配套产品。

1.5 临床疗效判定标准 治疗后血压恢复正常水平，且保持≥1个月为显效；治疗后血压改善，但未恢复至正常水平为有效；治疗后血压无明显改善为无效。显效率与有效率之和为总有效率[6]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后SBP、DBP变化 治疗后，两组SBP和DBP较治疗前均降低(P<0.05)，且个体化组与常规组SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后SBP、DBP变化 (±s) 单位：mmHg

2.2 两组治疗前后血流动力学参数比较 治疗后，个体化组较治疗前SVR、SVRI均降低(P<0.05)，CO、LVEF均升高(P<0.05)，LVET延长(P<0.05)，常规组治疗前后上述血流动力学参数指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；个体化组SVR、SVRI均低于常规组(P<0.05)，CO、LVEF均高于常规组(P<0.05)，LVET长于常规组(P<0.05)。详见表2。

组别例数时间CO(L/min)SVR(dyn·s/cm5)SVRI(dyn·s·m2/cm5)LVEF(%)LVET(kg·m/m2)个体化组63治疗前4.21±1.001 447.85±103.412 419.75±314.2561.32±5.14276.15±22.01治疗后 8.78±1.02①② 1 201.21±98.75①② 2 001.25±214.17①② 68.09±5.20①② 297.85±20.18①②常规组 63治疗前4.23±1.031 448.63±102.962 417.85±301.2261.23±5.06275.45±21.46治疗后4.21±1.011 439.75±100.382 416.33±300.1461.45±5.17276.33±22.05

与同组治疗前比较，①P<0.05；与常规组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 两组治疗前后血清心肌酶谱水平变化 治疗后，个体化组血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平较治疗前均降低(P<0.05)，常规组治疗前后血清心肌酶谱水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；且个体化组血清心肌酶谱水平均低于常规组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清心肌酶谱水平变化 (±s) 单位：U/L

与同组治疗前比较，①P<0.05；与常规组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 两组临床疗效比较 治疗后，个体化组总有效率高于常规组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位：例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=6.948，P=0.008。

3 讨 论

原发性高血压具有发病率、致残率、死亡率高，总体知晓率、治疗率和控制率低的特点，并被认为是全球范围内的公共基础疾病之一。血压即人体血管内流动的血液对单位面积血管壁产生的侧压力，血流动力学即血液在血管内流动过程中产生的一系列物理学特征。原发性高血压病人大动脉壁弹性和血管内皮功能均受到损伤，左心室舒张功能逐渐异常，冠状动脉血流储备受损，心功能随之受损，以致CO、SVR、SVRI、LVEF和LVET均发生不同程度改变[7-8]。原发性高血压病人心肌损害导致血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH心肌酶谱水平异常升高[9]，提示将来心血管事件发生风险显著增加，故原发性高血压病人的治疗方案需将改善血流动力学参数和心肌酶谱水平与控制血压水平共同作为重要任务。

原发性高血压对心脏的损害主要表现在左心室泵血阻力增加且持续增高所致的心肌肥厚、心功能下降及心腔扩大，上述病理改变均影响病人左心室泵血功能，CO下降。既往研究显示，原发性高血压病人CO变化程度与血压水平存在密切联系，血压越高的病人CO降低幅度越大，呈明显负相关性[10]。另有研究报道显示，原发性高血压病人随着病程的延长和病情的加重，逐渐出现不同程度的心腔扩大，CO、LVEF下降，SVR、SVRI升高，LVET缩短[11]。Ⅰ级高血压病人SBP和DBP水平略有升高，左心室收缩功能有所受损，刺激心室壁运动增强；Ⅱ级和Ⅲ级高血压病人SBP和DBP水平升高幅度较大，左心室收缩功能恶化，心肌损伤进一步加重[12-13]。由此可知，CO的测定不仅反映左心室泵血功能，并且可衡量原发性高血压病人的病情严重程度。本研究以无创CO指导原发性高血压病人个体化治疗是以上述分析为理论基础，根据CO衡量病人病情严重程度和治疗需求，从而制定个体化方案，最终控制血压水平，改善CO、SVR、SVRO、LVEF和LVET等。

本研究结果显示，治疗后，个体化组血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平较治疗前均降低(P<0.05)，常规组治疗前后血清心肌酶谱水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；且个体化组血清心肌酶谱水平均低于常规组(P<0.05)。提示与常规降压治疗方案比较，基于无创CO的原发性高血压个体化治疗方案能减轻心肌损伤。CK主要存在于心肌组织和骨骼中，在其他组织含量较少，心肌受损后血清CK水平在3～8 h内快速升高并迅速达到峰值，常用于衡量心肌损伤发生情况及严重程度[14]；LDH主要存在于心肌，心肌损伤后表现为异常改变；CK-MB属于CK的心肌特异性同工酶，心肌细胞含量较高，该因子水平增加不仅提示心肌损伤存在，且预示病人心肌梗死和心源性猝死风险增高[15]；α-HBDH是一种常用的心肌损伤标志物。原发性高血压病人血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平异常升高提示存在心肌损伤，且与病情严重程度有关，因而其水平与CO有关。因此，以无创CO为指导的个体化治疗方案能减轻原发性高血压病人心肌损害，降低血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平。

本研究结果显示，个体化组总有效率高于常规组(P<0.05)，提示以无创CO为指导的个体化方案治疗原发性高血压病人疗效更优。无创CO检测技术是以人体不同组织电阻存在差异为理论基础，通过导入一定的电流测定电阻值进而反映不同组织指标的一种方法，实现CO连续监测，操作方便且无创，价格低，可实现血流动力学状态的动态监测[16-17]。本研究根据CO监测结果调整降压治疗方案，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂等，实现多靶点、强化、个体化、优化联合降压目标。目前，原发性高血压病人常规降压方案并不能满足个体化治疗需求，基于无创CO原发性高血压个体化治疗通过多种机制和靶点增强降压效果，有利于平稳控制血压，发挥对心、脑、肾等靶器官的保护作用。

综上所述，建议给予原发性高血压病人基于无创CO为指导的个体化治疗方案，有利于降压，并可改善血流动力学参数和心肌酶谱水平。