损伤控制外科理念在严重多发伤抢救中的临床应用

蔡伟俊，谢扬，黄铿

汕头大学医学院第二附属医院急诊科，广东 汕头 515000

多发伤通常是交通事故、高空摔落等强撞击导致的，表示患者受同一致伤的因子作用，使身体两处及以上的脏器、解剖部位创伤，且至少一处损伤会危及生命[1]。近年来，经济的不断发展，交通愈发便利，机动车增加，使严重多发性外伤发生率不断上升。严重多发伤易造成患者多功能器官综合征，导致患者器官功能衰竭，死亡率也随之升高[2-3]。因此需要及时救治，稳定患者机体内环境，提高救治成功率。既往通常给予常规方式进行救治，虽然效果确切，但是患者会出现较多并发症。近年来，新型的损伤控制外科技术在临床上广泛运用[4]。损伤控制外科(DCS)基于微创的理念，不强调一次性彻底解决病灶，是先对患者进行简单手术，合理处理原发性损伤，将损伤控制范围最小化，恢复其生理机能，改善全身情况，再确定手术方式，提高了患者抢救成功率[5-6]。本研究旨在探讨DCS理念在严重多发伤抢救中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年5 月到2018 年5 月汕头大学医学院第二附属医院接诊的160例急诊外科多发伤患者作为研究对象。纳入标准：①均有明确外伤史；②影像检查确诊为多发伤。排除标准：①器官性疾病；②手术不能耐受者；③神志不清，不能配合本研究者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各80例。对照组患者中男性42例，女性38例；年龄22～66岁，平均(44.25±3.68)岁；颅脑损伤34例，胸腔损伤24 例，腹腔骨盆损伤22 例。观察组患者中男性41例，女性39 例；年龄21～65 岁，平均(43.99±3.82)岁；颅脑损伤32例，胸腔损伤25例，腹腔骨盆损伤23例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用采取常规的输液和药物维持处理，生命体征处于平稳状态后，开始确定性的手术治疗。观察组采取损伤控制，损伤控制以止血、控制污染、液体复苏为原则。患者在院前即包扎伤口，填塞或用止血带以止血。患者入院后根据可快速致死但可逆转的情况对其进行紧急处理，由科室专家会诊，准备术前工作。为患者建立生命支持系统，并监测患者生命体征标。损伤控制时间＜120 min，送ICU 病房，当生命体征稳定后3 d内开始后续治疗。

1.3 观察指标 观察记录抢救成功率、血管内凝血发生情况、出血量，手术、ICU 停留、住院、体温恢复和乳酸恢复时间，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血液碱剩余(BE)及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抢救成功率及血管内凝血情况比较 治疗后，观察组患者的抢救成功率明显高于对照组，血管内凝血发生率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的抢救成功率及血管内凝血情况比较[例(%)]

2.2 两组患者的手术指标比较 观察组患者的手术时间明显长于对照组，出血量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标比较

表2 两组患者的手术指标比较

组别 例数 手术时间(min)出血量(mL)观察组80192.79±35.461 987.35±434.36对照组80171.61±35.142 389.54±502.16 t值3.8225.418 P 值 ＞0.05＜0.05

2.3 两组患者的术后临床指标比较 观察组患者体温、乳酸、APTT、PT、BE 恢复时间、ICU 停留时间及住院时间均明显快于或少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后临床指标比较

表3 两组患者的术后临床指标比较

组别 例数 乳酸恢复时间(h)APTT、PT恢复时间(h)BE恢复时间(h)ICU停留时间(d)住院时间(d)观察组8011.52±6.2712.45±5.4614.31±4.357.13±1.5478.14±25.34对照组8032.34±8.3729.42±16.2329.39±5.8711.52±4.1295.46±30.41 t值17.8068.86418.4618.9273.914 P 值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为16.25%，明显低于对照组的43.75%，差异有统计学意义(χ2=16.756，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

多发伤大多由于交通事故、高空摔落等导致的，伤情严重，且复杂，病情变化快、死亡率高，伤后感染率偏高[7-8]。有研究表明，多发伤患者主要特征是失血和功能障碍，严重威胁患者的生命安全[9]。所以，患者出现创伤后，需给予采取紧急救护措施，控制原发性损伤，稳定患者体内环境。

临床通常使用常规补液、药物维持等措施救治，患者术后休克等并发症发生率较高。近年来，由于损伤控制外科技术的快速发展，其在临床中得到广泛应用[10]。DCS技术对于多发伤的治疗分为3个阶段：(1)早期简化手术；(2)ICU复苏；(3)待患者机体紊乱恢复正常，病情稳定后，即确定手术[11-12]。BUNYA 等[13]研究表明，损伤控制外科技术治疗急诊外科多发伤的疗效明显，有助于提高患者的手术成功率。本研究结果显示，采用DCS 技术治疗的患者抢救成功率高达91.25%，明显高于使用常规措施救治的66.25%，且血管内凝血发生率与并发症发生率分别为6.25%、16.25%，也明显低于使用常规救治的患者(26.25%、43.75%)。证实了DCS技术治疗急诊外科多发伤安全有效，能提高抢救成功率，同时降低不良反应发生率。分析是因为DCS技术早期简化手术是采取简单、可行的方法措施控制患者的出血、感染，短时间内进行剖腹检查，控制感染与出血，从而提高抢救率，改善预后。

国外研究表明，DCS技术在急诊外科多发伤救治中有较好的疗效，有效改善患者手术中的各项指标[14]。本研究结果也显示，使用DCS技术治疗的患者出血量、ICU停留时间及住院时间均显著低于使用常规方式救治的患者，与上述观点基本一致，说明，DCS技术可以有效改善患者手术各指标。ATT是敏感的内源性凝血系统的筛选试验，能够反映内源性凝血是否正常；PT是血浆中添加过量组织凝血活酶和钙离子，将凝血酶原转化成凝血酶，缩短血凝时间，是临床抗凝治疗的重要监测指标；BE主要代表血液内碱储存的增加(或减少)的量，是判断代谢性酸、碱中毒的指标[15-16]。本研究结果显示，使用DCS技术治疗的患者体温恢复时间、乳酸恢复时间、APTT、PT恢复时间及BE恢复时间均显著低于使用常规方式救治的患者，说明，DCS技术能明显改善患者术后临床各指标，与戴浩等[17]研究结果相似。分析是因为DCS技术的治疗方法中ICU复苏主要是为了稳定患者血流，提供呼吸支持，纠正凝血功能障碍，尽早恢复患者中心体温和呼吸，纠正酸中毒和生理机能代谢紊乱，从而改善患者术中各指标。

综上所述，急诊外科在多发伤的救治中应用DCS技术可有效提高患者的抢救成功率、减少患者住院时间，降低并发症发生率，值得在临床中推广应用。