胺碘酮联合氯吡格雷治疗急性心肌梗死的疗效及对患者免疫功能和炎症因子的影响

黄英，冯正航，李科

柳州市潭中人民医院心血管内科，广西 柳州 545002

急性心肌梗死是目前临床上致死率较高的疾病之一，其高发人群主要为冠心病患者，由于此类患者的冠状动脉出现粥样硬化，血管内生成的斑块极不稳定容易破裂，而破裂的斑块会大量集聚血小板从而使患者血管内出现血栓和阻塞，进而使动脉血液减少或阻断，缺血的心肌开始损伤和坏死[1-3]。国内一些临床免疫相关的研究表明[4-6]，心肌梗死患者所出现的血管内斑块破裂很大程度上与血管壁上炎症和细胞增生有关，炎症因子的表达使得患者冠状动脉中的血小板活化进而发生破裂，导致心肌梗死，因而调节控制患者的免疫功能和炎性因子的表达对于心肌梗死的治疗和血液的正常流动有着很重要的意义。本研究对比了单一用药和联合用药的疗效和对患者免疫炎症反应的影响，旨在探讨更全面更有效的心肌梗死治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至2019年1月柳州市潭中人民医院心血管内科收治的140例急性心肌梗死的患者作为研究对象。纳入标准[7]：①入院时存在严重的胸骨疼痛症状者；②入院时经检测血液内心肌肌钙蛋白水平＞0.5 μg/L者；③入院时心肌酶水平显著升高者。排除标准：①怀孕或正在哺乳期中的妇女；②近3 年内存在严重酗酒或存在肝功能异常者；③合并其他免疫系统功能疾病，可能影响研究结果者；④入院前服用类固醇或他汀类药物者。按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组70例。观察组中男性39例，女性31例；年龄52～78岁，平均(61.31±3.54)岁；体质量49～75 kg，平均(58.63±3.78)kg。对照组中男性41例，女性29例；年龄49～79岁，平均(62.10±3.23)岁；体质量48～77 kg，平均(58.78±4.21)kg。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者仅采用胺碘酮治疗，患者每日餐后服用盐酸胺碘酮片(山东信谊制药有限公司，国药准字H37021456)0.2 g，以8 h为时间间隔每8 h 服用1 次，在服用7 d 后将服药间隔改为每12 h 服用1次，再次服用7 d后将服药间隔改为每24 h服用1次，之后便继续维持该服药剂量，14 d为一个疗程，共计3个疗程。观察组患者在对照组胺碘酮治疗的基础上，联合采用氯吡格雷治疗，同样于患者每日餐后服用硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字J20180029)，服用剂量以首日单次负荷量氯吡格雷300 mg开始，然后以75 mg每日1次连续服药，14 d为一个疗程，共计3个疗程。

1.3 疗效评价标准[8]对患者治疗前与治疗3个疗程后的心电图情况进行记录，按照心电图S-T 段表现情况来对患者的疗效进行判断：①患者胸痛症状基本消失，心电图可见S-T 段正常，认定患者痊愈；②患者胸痛症状得到极大改善，无自觉胸痛出现，心电图可见S-T段少许波动，认定患者好转；③患者胸痛症状照常，无明显改善，心电图仍可见S-T段突然抬高或压低，或患者病情出现加重甚至死亡，认定治疗为无效。有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4 观察指标与检测方法 于患者治疗前与治疗3 个疗程后进行静脉血抽血检查，利用碱性磷酸酶标记链霉亲和素(streptavidin alkaline phosphatase，SAP)法测定患者体内的T 淋巴细胞亚群上CD3+、CD4+、CD8+的水平，试剂盒选用上海烜雅生物科技有限公司生产的T淋巴细胞亚群检测盒(SAP法)进行检测。于患者治疗前与治疗3个疗程后对患者的炎性因子表达情况进行测定，采用凝血酶法测定血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与N 末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.00 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 治疗后，观察组患者的治疗总有效率为95.71%，明显高于对照组的84.29%，差异有统计学意义(χ2=5.079，P=0.022＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的T 淋巴细胞亚群表达水平比较 治疗前，两组患者的T淋巴细胞亚群表达水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的CD3+、CD4+细胞比例明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的T淋巴细胞表达水平比较

表2 两组患者治疗前后的T淋巴细胞表达水平比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数CD3+ CD4+ CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组700.63±0.050.72±0.08a0.33±0.020.43±0.07a0.30±0.040.22±0.02a对照组700.62±0.040.62±0.03a0.34±0.030.33±0.04a0.31±0.030.30±0.03a t值1.3079.7920.46410.3781.67318.563 P值0.194＜0.050.643＜0.050.097＜0.05

2.3 两组患者治疗前后的炎性因子表达水平比较 治疗前，两组患者的hs-CRP、NT-proBNP 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的炎性因子表达均较治疗前明显降低，且观察组降低较对照组更明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的hs-CRP、NT-proBNP水平比较

表3 两组患者治疗前后的hs-CRP、NT-proBNP水平比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数hs-CRP[ρ/(mg·L)]NT-proBNP[ρ/(mg·L)]治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组7039.08±4.316.18±2.33a9.13±3.541.88±0.41a对照组7038.89±4.579.89±2.57a9.08±3.612.89±0.52a t值0.2538.9480.08312.761 P值0.801＜0.050.934＜0.05

3 讨论

急性心肌梗死的发病原因较为复杂，通常与患者的不良生活习惯与既往心脏病史有关[9-10]。从发病机制上来说，发病前提是患者存在冠状动脉粥样硬化，同时多种原因导致的慢性疾病使得患者冠状动脉内的粥样斑块不稳定，在外力作用下粥样斑块会在患者血管内破裂，释放出的大量血小板会迅速积聚成血栓，从而在冠状动脉中引起血流狭窄或血管闭塞，引发心肌细胞供血不足和坏死[11-13]。心肌梗死发生后，患者的心脏功能受到损害，从而出现心律失常或心力衰竭，患者自觉强烈的胸痛和显著低血压症状，进行心电图检测时可见患者的Q波段异常或S-T段波形显著抬高。心肌梗死会给患者的生命健康带来严重威胁，因此入院后对患者进行及时有效的治疗对患者的生存和预后具有重要意义[14]。

目前国内的相关研究中发现[15-16]，急性心肌梗死的患者由于其心肌细胞在短时间内失去活性并坏死，血液内释放大量抗原，T 淋巴细胞在抗原作用下大量增殖，引发患者心脏代偿机制启动，出现严重的心室重构效应。此时患者的心脏负担会进一步加重，从较轻的阵发性呼吸急促、咳嗽，逐步发展为呼吸困难与气短；随着心室结构的变化，患者心肌收缩能力也逐渐下降，使得主动脉供血减少，患者的肢体功能受到损害，同时出现较重的心脏与呼吸症状。心肌梗死所带来的影响与患者体内的免疫应答机制具有较高的相关性，因此对心肌梗死患者进行免疫调节和抗炎治疗，可能成为心肌梗死治疗的新途径[17]。

本研究中采用两种药物治疗心肌梗死患者，其中一种是胺碘酮。胺碘酮作为较为常见的抗心律失常药物，其不仅能够有效改善患者的心率失常和心绞痛症状，增强冠状动脉血流输出的同时还能降低心室心房的应激效应，从而有效避免过度的免疫应答。但胺碘酮作用有限，其主要是缓解和改善患者的心衰症状，无法有效治愈心肌梗死，因此具有复发率高、治愈率低的缺点[18]。而氯吡格雷作为一种血小板凝聚抑制药物，能够有效抑制在患者血管内斑块破裂后引起的血小板凝聚，从而避免血小板凝聚带来的心肌损害，同时氯吡格雷的代谢产物也不会出现血小板凝聚效应，因此其对于心肌梗死患者具有很好的应用价值[19]。

本研究结果显示，单一使用胺碘酮的患者的临床治疗效果明显差于联合使用氯吡格雷的患者，11例治疗无效患者中均出现了一定的复发迹象，提示单一使用胺碘酮存在一定缺点；而在免疫功能和炎症指标的表现上，单一使用胺碘酮的患者其CD3+、CD4+水平较联合使用氯吡格雷的患者更高，而CD8+水平更低；高水平的CD3+、CD4+提示患者体内发生高强度的免疫反应，而CD8+作为免疫抑制因子，其较低的水平也提示患者体内的免疫抑制情况较差，因此联合使用氯吡格雷的患者体内免疫反应更轻，免疫抑制情况更好。从炎性指标上来看，联合使用氯吡格雷的患者体内的hs-CRP、NT-proBNP 水平也较低，此两者作为心肌细胞炎性反应的主要标志物，提示了胺碘酮联合氯吡格雷能够更有效的减少患者的炎症反应，具有更好的抗炎效果和疗效。

综上所述，胺碘酮联合氯吡格雷对于心肌梗死患者有着较为显著的疗效，其能够有效减轻心梗患者体内的过度免疫应答，减少因血小板凝聚而造成的炎性反应，具有很好的免疫调节作用和抗炎作用，值得临床进一步推广应用。