软肝颗粒联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化代偿期活动期临床研究

朱倩欣， 贺劲松， 李铭舜， 钟培玲， 陈英杰

（1.广州中医药大学附属第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

乙肝肝硬化是慢性乙型肝炎进一步发展的重要阶段，是引起肝癌的重要危险因素之一，其可按疾病进展程度分为代偿期及失代偿期[1]。有研究表明，超过80%的原发性肝癌是在肝硬化的基础上发生的[2]；而乙肝肝硬化的预后较差，代偿期肝硬化患者的5年生存率约为80%，而失代偿期者为14%～35%[3]，因此，对乙肝肝硬化代偿期活动期患者的得当治疗以及使其病情得到有效控制就显得尤为重要。目前，西医对乙肝肝硬化的治疗主要是抗病毒、保肝及针对并发症的治疗，可在一定时间延缓病情进展，但随着抗病毒药耐药性的产生，治疗的效果会受到影响[4]。而有大量研究表明中医药可在一定程度上逆转肝纤维化及肝硬化[5]。本研究主要观察软肝颗粒联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化代偿期活动期患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2016 年3 月～2017 年7月在深圳市中医院接受治疗的90例乙肝肝硬化代偿期活动期患者为研究对象。使用交互性语音应答系统（IVRS）按2︰1 比例将纳入研究的患者随机分为治疗组60 例和对照组30 例。本研究符合医学伦理要求并通过深圳市中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中乙肝肝硬化代偿期活动期诊断标准制定:血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量≥2 000 U/mL，乙肝病毒e 抗原（HBeAg）阳性或阴性；谷丙转氨酶（ALT）＞50 U/L；组织学、影像学、生化学或血液学检查提示有门静脉高压症或肝细胞合成功能障碍的证据，无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等。

1.2.2 中医辨证标准 参考2010年版《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]中的中医证型诊断标准而制定，符合气虚血瘀夹湿热证。主症:①神疲乏力，面色晦暗；②肝区不适或胀或痛，痛处固定；③口干口苦或口臭；④舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔黄腻。次症:①胁痛入夜尤甚；②大便黏腻臭秽或干结；③纳呆，胃脘胀闷；④病程较长，久痛不已；⑤脉弦数。凡具备2项主症、1 项次症或1项主症、3项次症者均属本证。

1.3 纳入标准①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄为18～65 岁；③肝组织学≥S3 期，或肝脾超声积分＞8分；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1. 4 排除标准①HBsAg 阴性患者；②肝功能Child-Pugh 评分≥7 分的患者；③同时感染其他病毒，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类乳头瘤病毒（HCV）等的患者；④合并代谢性或自身免疫性肝炎患者；⑤肝癌患者；⑥精神病和其他严重脏器疾病患者；⑦怀孕或哺乳期妇女；⑧滥用酒精或非法药品的患者；⑨30 d内参加其他肝炎药物试验的患者；⑩未签署知情同意书或不遵守研究规定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予恩替卡韦片治疗。用法:恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司生产；批准文号:国药准字H20052237；规格:0.5 mg ×7 片）口服，每日1次，每次0.5 mg，疗程为96周。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上给予口服软肝颗粒治疗。用法:软肝颗粒[由黄芪、叶下珠、生地黄、五味子、当归、丹参、三七、桃仁、鳖甲（制）、穿山甲（炮）、枳壳、茯苓等组成，由具有GMP 认证的深圳三九制药厂制备成规格为每小袋20 g 的中药颗粒剂]，每次1 小袋，每日2 次，以约150 mL温开水冲服，疗程为96周。

1. 6 观察指标①观察2 组治疗前及治疗48 周、96 周时谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、白蛋白/球蛋白比值（A/G）水平的变化情况。于早晨空腹采外周血，使用全自动生化分析仪检测。②观察2 组治疗前及治疗48 周、96 周时HBV-DNA 定量水平的变化情况。采用目前检测值准确度与稳定度极高的Roche-CobasAmpliprep 48系统（最低检测值为20 U/mL）进行检测。③观察2 组治疗前及治疗48 周、96 周时HBsAg 和HBeAg定量水平的变化情况。采用Roche-Cobas 8000 与Roche-Cobase 602 仪器，使用电化学发光法检测。④肝脾超声:采用彩色超声检查肝实质、肝脏表面、肝脏边缘、肝静脉的情况，测量计算脾脏面积，计算肝脾超声参数积分[8]。⑤肝组织病理学检查:在彩色超声引导下行经皮肝脏穿刺活检。肝穿刺标本长度超过1 cm，至少包括6个以上肝小叶范围。肝组织标本用甲醛固定后，送深圳市中医院病理科，行石蜡包埋，连续切片，常规做苏木精、伊红、Masson 三色染色和（或）网状纤维染色。由2 名资深病理医师单独阅片，进行Knodell、Ishak 评分[9-10]。在治疗前及治疗96 周时各行肝穿刺1次。

1.7 主要疗效评价指标

1. 7. 1 肝脾超声疗效 治疗48 周和96 周后，观察2组患者的肝脾超声疗效。有效:肝脾超声积分下降≥2分，或脾脏厚度缩小＞2 mm；无效:未达上述标准。

1. 7. 2 肝组织病理学疗效 治疗96 周后，观察2 组患者的肝组织病理学疗效。有效:Knodell炎症评分下降≥2分，Ishak 纤维化评分下降≥1分；无效:未达上述标准；恶化:Knodell 炎症评分上升≥2分，Ishak 纤维化评分上升≥1分。

1. 8 统计方法使用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布资料采用t 检验，不符合正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基线资料比较对照组30 例患者中，男23例，女7例；平均年龄为（40.67±8.21）岁；体质量指数（BMI）为（21.73 ± 1.57）kg/m2。治疗组60 例患者中，男45 例，女15 例；平均年龄为（39.10±10.27）岁；BMI为（21.61±1.50）kg/m2。2 组患者的性别、年龄、病程及BMI 等基线资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后肝功能指标比较表1结果显示:治疗前，2 组患者的ALT、AST、GGT、TBIL、ALB、A/G 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗48周和96周后，2组患者的ALT、AST、GGT、TBIL 水平均较治疗前下降，ALB、A/G水平均较治疗前上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗48 周后，治疗组患者的ALB、A/G 水平均高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而2 组ALT、AST、GGT、TBIL水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗96 周后，治疗组患者的AST、GGT、TBIL 水平低于同期对照组，A/G 水平高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而2 组ALT、ALB 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2. 3 2 组患者治疗前后乙肝病毒学相关指标比较表2 结果显示:治疗前，2 组患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗48 周和96 周后，2 组患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗48周后，治疗组患者的HBeAg、HBV-DNA 水平低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而2 组HBsAg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗96 周后，治疗组患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平均低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，治疗48 周后，对照组有7例患者HBV-DNA 为阴性（HBV-DNA 小于20 U/mL，低于检测下限），治疗组有31 例患者HBV-DNA 为阴性；治疗96 周，对照组11 例患者HBV-DNA 为阴性，治疗组44 例患者HBV-DNA 为阴性。

表1 2组患者治疗前后肝功能指标比较Table 1 Comparison of liver function indicators in the two groups before and after treatment (±s)

表1 2组患者治疗前后肝功能指标比较Table 1 Comparison of liver function indicators in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05与对照组同期比较

组别对照组治疗组N/例30 30 30 60 60 60时间治疗前治疗48周后治疗96周后治疗前治疗48周后治疗96周后ALT[J/（U·L-1）]75.19±19.98 33.19±8.57①29.14±7.99①77.59±17.99 29.56±9.30①26.36±7.44①AST[J/（U·L-1）]70.73±16.54 30.47±8.41①28.62±7.46①71.80±20.76 27.47±8.86①24.48±6.58①②GGT[J/（U·L-1）]73.59±13.83 49.10±12.14①44.64±10.00①73.94±16.40 45.97±13.68①37.41±10.40①②TBIL[c/（μmol·L-1）]23.25±9.61 18.51±5.28①16.84±4.65①23.84±12.74 16.50±4.74①14.73±3.42①②ALB[ρ/（g·L-1）]39.18±2.82 42.80±2.76①43.85±3.45①39.23±2.86 44.49±2.81①②46.47±3.23①A/G 1.10±0.27 1.28±0.26①1.47±0.55①1.23±0.73 1.52±0.55①②1.75±0.56①②

2.4 2组患者治疗后肝组织病理学疗效比较表3结果显示:治疗96 周后，治疗组的有效率为58.33%，对照组为33.33%，治疗组的肝组织病理学疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后2 组均无患者的肝组织病理学评价达到恶化标准者。

表2 2组患者治疗前后乙肝病毒学相关指标比较Table 2 Comparison of virology indexes of hepatitis B virus（HBV）in the two groups before and after treatment (±s)

表2 2组患者治疗前后乙肝病毒学相关指标比较Table 2 Comparison of virology indexes of hepatitis B virus（HBV）in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05与对照组同期比较；③S/CO:样品吸光度值与临界值的比值

组别对照组治疗组N/例30 30 30 60 60 60时间治疗前治疗48周后治疗96周后治疗前治疗48周后治疗96周后HBsAg[J/（U·mL-1）]999.79±753.21 744.24±558.71①578.61±429.97①1011.93±758.28 636.13±467.91①347.20±268.38①②HBeAg（S/CO）③236.43±236.94 162.36±130.07①119.00±99.71①254.07±251.42 93.24±96.86①②46.44±58.15①②HBV-DNA（log10）5.52±1.30 2.35±0.98①1.99±0.77①5.73±1.12 1.85±0.82①②1.51±0.49①②

表3 2组患者治疗96周后的肝组织病理学疗效比较Table 3 Comparison of hepatic histopathology efficacy in the two groups after treatment for 96 weeks [n/例（p/%）]

2.5 2组患者治疗后肝脾超声疗效比较表4结果显示:治疗48 周后，治疗组的有效率为33.33%，对照组为23.33%，2 组患者的肝脾超声疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗96 周后，治疗组的有效率为63.33%，对照组为40.00%，治疗组的肝脾超声疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗48周和96周后肝脾超声疗效比较Table 4 Comparison of the efficacy showed by liver and spleen B-ultrasonography in the two groups after treatment for 48 and 96 weeks[n/例（p/%）]

3 讨论

乙肝肝硬化的发病机制复杂，现代医学研究表明，肝硬化是在肝纤维化的基础上发展而来的。肝纤维化是指肝脏在各种致病因子刺激下形成的肝脏内纤维结缔组织增生[11]。肝纤维化的发生及发展机制同样十分复杂，目前研究认为其发生的核心环节是肝星状细胞激活及转化为肌成纤维细胞和成纤维细胞，可能是由于转化生长因子β（TGF-β）信号传导通路、TGF-α 介导的信号传导通路或血管衍生生长因子（PDGF）受体介导的信号传导通路得到激活[12]。临床上根据症状将肝硬化分为代偿期和失代偿期，代偿期肝硬化者无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等并发症。基于乙肝肝硬化是因感染乙肝病毒后出现肝细胞广泛坏死、残存肝细胞结节性再生及结缔组织增生，进而形成纤维间隔而造成的，而抑制病毒复制是临床上证实的延缓病情进展的有效方式。恩替卡韦是环戊基脱氧鸟苷类似物，具有持续抑制病毒复制、保护机体免疫功能及长期应用耐药率低的特点，被视为抗病毒治疗的一线药物[13]。

中医学中并无乙肝肝硬化代偿期的相应病名，根据其临床表现，应归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴，正虚邪恋是其基本病机，正气亏虚，湿热之邪乘虚入侵，造成血行不畅，瘀血阻滞。本病病程缠绵，易致肝脾肾气阴亏虚，湿热疫毒之邪由表入里，易深入血分，瘀滞肝脉。软肝颗粒是我科根据肝硬化患者多为湿热之邪久郁肝脾和气虚血瘀的基本病机，经多年来不断改善配伍研制而成的，用于治疗肝纤维化、肝硬化的常用中成药。全方由叶下珠、黄芪、生地黄、当归、五味子、丹参、桃仁、三七、穿山甲、鳖甲、茯苓及枳壳等组成。前期研究[14-16]表明，软肝颗粒有一定的促进肝细胞再生，改善肝功能，改善肝组织病理，抑制肝纤维化的作用。方中叶下珠清热解毒利湿，黄芪健脾益气，二者合用，共为君药；穿山甲、鳖甲入络搜邪、软坚散结，生地黄、当归、五味子滋养肝阴，共为臣药；丹参、桃仁、三七活血化瘀，茯苓健脾利湿，共为佐药；枳壳调畅气机、推动气血运行，为使药。现代药理研究表明，叶下珠有保肝及直接抗HBV 作用[17]，黄芪、生地黄可增强机体免疫功能[18-19]，当归除提高免疫外，尚有保肝和抗肝纤维化作用[20]，而五味子有护肝及调节免疫作用[21]。全方君臣佐使配伍得当，集补、清、活为一体，共奏补虚清热利湿、活血化瘀之功效。

肝脾超声积分综合了肝脏实质回声、肝脏表面、肝脏边缘、肝静脉、脾脏面积等5项参数，对诊断肝硬化的敏感性为86.1%，特异性为95.5%[8]。肝组织病理学被公认为诊断肝组织纤维化的“金标准”，其评价指标采用Knodell[9]和Ishak[10]评分标准。ALT升高可提示肝细胞受损，为反映肝细胞炎症受损最敏感的指标；AST 升高反映细胞器受损；TBIL 明显升高提示较严重的肝细胞损害。白蛋白反映肝脏合成代谢功能，可诊断肝硬化及判断其预后[22]。HBV-DNA 定量和HBV血清学标志物反映HBV 传染性及患者感染程度[23]。A/G 为血清白蛋白和球蛋白比值，可在一定程度上反映肝纤维化的程度[24]。

本研究通过比较单用恩替卡韦片与软肝颗粒联合恩替卡韦片治疗乙肝肝硬化代偿期活动期患者的血生化、肝组织病理学疗效及肝脾B 超疗效。发现治疗96 周后，软肝颗粒联合恩替卡韦片的治疗组患者的AST、GGT、TBIL、HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平较对照组明显下降，A/G 水平较对照组明显上升；在肝组织病理学和肝脾超声疗效方面，联用软肝颗粒的治疗组的疗效均优于单用恩替卡韦片的对照组，说明软肝颗粒联合恩替卡韦片有助于进一步改善乙肝肝硬化代偿期活动期患者的肝功能，降低病毒载量和延缓肝纤维化进程。治疗后无患者肝组织病理学评价达到恶化标准，说明软肝颗粒治疗乙肝肝硬化代偿期活动期患者是安全有效的，但其具体作用机制仍需进一步深入研究。