甘肃省某中医院脑梗死患者住院费用构成及影响因素分析

黄生辉， 李妍怡， 赵莲娣， 巩婷， 路霞， 张洁

（1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃兰州 730000；3.甘肃省中医院脑病科，甘肃兰州 730000）

脑梗死是高发病率、高死亡率、高致残率的疾病[1]。在我国，其发病率呈上升趋势，作为发展中国家和世界第一人口大国，脑卒中的疾病负担极为严重[2]，给家庭和社会带来了巨大的经济压力[3]。国家每年用于治疗脑梗死的费用估计在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年脑梗死支出近200 亿元[4]。脑梗死患者的住院总费用是中国人均年净收入的两倍，并且仍在继续增长[5]。因此，探讨脑梗死患者住院费用的影响因素，对完善医疗保障制度和医疗资源的合理调控，以及中医药在脑梗死治疗中的充分应用具有重要的意义。本研究主要通过分析2013～2017 年2 138 例三级甲等中医医院脑梗死患者的住院费用构成及影响因素，旨在为卫生行政部门和医疗机构控制医疗费用过快增长提供数据支持与政策建议，为加强单病种住院费用的科学管理提供依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究所有数据均来自甘肃省某三甲中医医院，按照ICD-10 编码原则进行疾病分类，以西医第一诊断进行统计，选取2013～2017年脑梗死出院患者病案首页数据信息及费用结构表，纳入住院患者2 138例。

1.2 研究方法收集该院2013～2017年间脑梗死住院患者的病例资料，包括患者基本信息（如姓名、年龄、职业等）、与疾病相关信息（如住院天数、出院情况等）、费用信息（如药费、检查费、治疗费等）。将住院期间的医疗费用分为:西药费、草药费、中成药费、床位费、护理费、诊查费、治疗费、检查费、检验费、手术费、材料费和其他费用等。

1.3 质量控制本研究的原始数据来自该院的医院信息管理系统（HIS），质量受到严格控制，以保证研究结果的科学性和准确性。在分析前，对数据库中不合格的记录予以剔除。

1.4 统计方法本研究利用Epidata 3.1 进行数据双录入，并用SPSS 22.0 统计软件对脑梗死出院患者的住院费用进行描述性统计，对其影响因素从社会特征（性别、民族、年龄、婚姻状况、医疗付款方式）、临床特征（入院病情、治疗结果、是否手术、是否首次住院、伴随病个数）、医院管理因素（住院日）等方面进行单因素分析和多因素分析。单因素分析采用方差分析的方法，多因素分析采用逐步多元线性回归分析方法，以α=0.05 为检验标准，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2. 1 脑梗死住院患者基本情况本研究共纳入2 138 例脑梗死住院患者，平均年龄为68.72 岁，其中男1 330 例，女808 例，男女比例为1.65∶1，平均住院费用为10 564.39 元。患者的医保类型分别为省医保、市医保、城镇职工、城乡居民、企业医保和自费患者，其中医保患者占80.87%。

2. 2 脑梗死住院患者并发症个数、平均住院天数、日均住院费及中医治疗费情况表1 结果显示:脑梗死住院患者的平均总费用、日均住院费用在逐年上升后，至2017 年有所下降；而住院病例数、并发症个数、中医治疗费用等总体呈上升趋势。

表1 脑梗死患者并发症个数、平均住院天数、日均住院费及中医治疗费情况表Table 1 Comparison of the number of accompanying diseases，average hospitalization days，daily hospitalization fees，and Chinese medicine treatment fees for cerebral infarction patients

2.3 脑梗死患者住院费用构成情况表2 结果显示:在住院总费用的构成中，各项费用所占比例不同，药费和治疗费占住院总费用的绝大多数。在2013～2017 年的平均年度费用总结中，主要费用包括药费、治疗费、检查费、检验费等，占总费用的比例分别为35.28%、34.05%、12.91%、10.46%。

2. 4 脑梗死患者住院费用影响因素的单因素分析表3结果显示:经单因素分析，脑梗死患者住院费用的影响因素有年龄、入院病情、住院天数、并发症个数和是否手术等，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 脑梗死患者住院费用构成描述性分析表Table 2 Descriptive analysis of the composition of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

2. 5 脑梗死患者住院费用影响因素的多因素分析为了控制在数据分析阶段混杂因素的影响，探索住院费用的主要影响因素，本研究在单因素相关分析的基础上，采用多元逐步回归分析方法对脑梗死患者住院费用的主要影响因素进行分析。将与住院费用存在显著相关关系的因素作为自变量，以住院总费用对数作为因变量，筛选出影响住院费用的主要影响因素。

表3 脑梗死患者住院费用影响因素的单因素分析表Table 3 Single factor analysis of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

2.5.1 变量赋值 在多元线性回归模型中，对于二分类变量用0、1 赋值，对多分类变量以哑变量形式赋值，住院费用、住院天数和并发症个数是数值型变量，具体各变量赋值见表4。

2. 5. 2 脑梗死住院费用的多因素分析 结果见表5。从标准化回归方程结果可以看出，住院天数、入院病情（急）、年龄（≥85 岁）、医保类型（市医保）、治疗效果（好转）、伴随病个数、是否手术7 个变量差异具有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。在控制其他因素的条件下，住院费用随住院天数、入院病情（急）、年龄（≥85 岁）、伴随病个数的增加而增加，并且与医保类型（市医保）和是否手术密切相关。

表4 住院费用影响因素相关的多元回归分析赋值表Table 4 Value-declaring for multiple regression analysis of the influencing factors of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

表5 脑梗死患者住院费用多因素分析表Table 5 Multivariate analysis of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

3 讨论

3.1 控制药费和治疗费比例，合理调整医院费用结构掌握脑梗死住院患者医疗费用构成情况，是控制医疗费用过高的重要环节。表1 结果显示，我院脑梗死住院患者数量呈上升趋势，住院总费用在2015 ～2016 年逐渐上升后，在2017 年有所下降，说明医院在响应国家医疗体制改革，控制医疗费用方面初见成效。而且，在医院重视中医药内涵建设后，中医特色治疗增加，中医治疗费用呈上升趋势，但药品费仍然占总费用的主要部分，应加强药品监督管理工作力度，规范药品集中招标采购，不断完善医疗机构的补偿机制，逐渐改变医院过度依赖药品收入的局面。逐步改变医院既往“以药养医”的收费补偿模式，使医务人员劳动价值的收费得到进一步体现。以药养医政策的终结不仅有利于缓和医生与患者之间的紧张关系，解决患者“看病贵”的难题，而且有利于提高医生的价值和公民的健康水平[6]。因此，脑梗死住院费用控制的重点应放在控制药品费用、增加中医治疗及体现中医服务上，以提高临床服务质量，控制医疗费用的不合理增长。

3.2 运用临床路径，缩短平均住院日住院日是反映医疗质量和效率的关键指标，其住院天数的增加直接导致治疗费、床位费、材料费和管理成本等相关费用增加，从而导致住院总费用增加[7]。按照临床路径管理中风，能较好地规范疾病的诊疗行为及流程，提升疗效，达到甚至超过管理方案的目标要求[8]。本研究中的平均住院日为14.17 d，高于我国三级医院平均住院日，住院天数与医疗费用呈正相关，与国内研究结果相同。大量研究显示临床路径是缩短平均住院日的有效措施，通过临床路径的管理，可以减少一些不必要、不合理的诊疗行为。我省也在全省推行临床路径，作为重大疑难疾病的脑梗死，通过实行临床路径，减少住院天数、降低住院费用，是切实可行的途径。

3.3 推行按疾病病种支付医疗费用医疗卫生制度及改革关乎着广大人民群众的切身利益，是民生问题中最为重要的问题[9]，缓解“看病贵、看病难”，改善医患关系，降低医疗费用，必须要进一步完善相关医疗行业的法律与制度。基于本次研究，明确影响中风病患者医疗费用的关键因素，我们建议建立按疾病病种支付医疗费用的体制。通过国内探索性试验的阶段性成果，可以看到按病种付费方式能够促使医院加强预防保健、确保医疗质量和降低医疗消耗，从而更全面、有效地控制疾病诊治成本，并客观上限制医务人员开大处方、过度诊疗的医疗行为[10]。我们认为，建立按疾病病种支付医疗费用的体制，应加强综合干预，促进医院全成本核算、推动医院信息化建设、完善监督管理等，加强医务人员的医德医风建设和职业教育，提高医疗行业的服务质量，并制定合理的单病种定额标准。

总之，脑梗死住院费用受诸多因素影响，因此，我们建议采取综合措施减轻患者的疾病负担，如:通过脑梗死危险因素干预，提高医生诊疗水平，缩短住院天数，控制药品费用，合理调整患者住院费用构成比例，加强医院管理等来控制医疗费用，并进一步建立和完善医保制度、单病种付费制度、医疗费用控制和审核制度等来规范医疗行为与质量，使医疗费用回归合理支出。有理由相信，随着医疗体制改革的进一步推进，在医院、卫生行政部门和全社会的共同参与和努力下，患者的疾病负担将会得到有效减轻，住院费用的合理控制将必定能够实现。