咪达唑仑不同给药方法对牙科畏惧症患儿镇静效果的影响

赵 越，常秋芳，叶 阳，高 静，梁宏雁，鲁 纯

0 引 言

牙科畏惧症又称为牙科焦虑症，是患者在口腔诊疗中出现的异常心理、生理及行为反应，不同程度的害怕、紧张、畏惧，甚至会出现抗拒或逃避的行为。特别是儿童患者常因恐惧而哭闹不配合，导致口腔治疗难以顺利进行，影响诊疗质量；严重者导致错过诊治的最佳时机，并引起一定程度的精神心理创伤[1-2]。对于不合作儿童采用束缚身体，局部麻药注射以及牙钻的噪音，拔牙、门诊手术等侵袭性的口腔治疗会诱发甚至加重牙科畏惧症表现，使得后续治疗更加困难[3-4]。牙科畏惧症患儿的口腔诊疗也可在全麻下进行，但是需麻醉医师的配合，存在预约时间长、费用高等缺点，而且全麻有一定的风险[5]，术后不良反应发生率相对口服药高，这些因素会导致患儿家长拒绝接受。因此，全麻下口腔诊疗对牙科畏惧儿童并非最佳选择。清醒镇静是通过药物作用轻微抑制患者的意识，以达到消除或者减少患者对口腔治疗的恐惧，但在同时不影响各种保护性反射并能够对肢体或者语言刺激等做出适当回应。因此这种技术作为日常口腔治疗行为的补充，已经成为儿童行为管理的有效手段[6-7]。

咪达唑仑是一种苯二氮卓类药物，具有抗焦虑、催眠、镇静、中枢性肌肉松弛及顺行性遗忘作用，其特点是起效快、持续时间短、无耐药性、毒性小及比较安全，是一种温和的镇静剂[8]。有研究表明，咪达唑仑可以缓解儿童患者的恐惧和焦虑，使口腔科医师顺利完成治疗[9]。目前咪达唑仑给药途径主要以口服为主[7]，然而对于依从性不佳的儿童患儿拒绝口服药物，鼻部喷药将独具优势。本研究通过评估牙科畏惧症儿童的生理和行为反应，比较鼻腔内喷咪达唑仑药和口服咪达唑仑药的安全性和有效性，比较镇静效果的差异，以便为临床治疗选择合适的给药方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2019年5月内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院口腔科就诊的112例患儿。其中男55例，女57例，年龄3～7岁，平均年龄(4.95±1.39)岁，平均体重(15.5±2.3)kg。纳入标准为：①美国麻醉医师协会分级为1级或2级[10]；②Frank1 依从性量表评分是1[11]；③ 行为诱导无效，如果不采取镇静措施无法门诊治疗或者全麻下治疗；④ 无药物过敏史、无肝肾功能异常、无系统性疾病；⑤扁桃体肿大不超过患儿气道的50%[12]。排除标准：①患儿有全身系统性疾病；② 近1周内有上呼吸道感染；③ 因重度恐惧拒绝服药或喷药；④ 气道阻塞性疾病。本研究获内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院伦理委员会批准(批准号：BY2016021)。患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 患儿术前6 h禁食禁水。患儿采用完全随机数字表法随机分为2组：口服组、鼻用组，每组56例。口服组患儿治疗前20 min，接受口服咪达唑仑药物(0.5 mg/kg，国药准字H10980026，江苏恩华药业股份有限公司)饮用；鼻用组患者治疗前10 min，用鼻用喷雾器将咪达唑仑药物(0.3 mg/kg，国药准字H19990027 ，江苏恩华药业股份有限公司)喷入鼻中。术中心电监护仪(M3046A，Philips，德国)全程监测患儿的血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度等指标，血压每5分钟记录一次，心率、呼吸频率及血氧饱和度持续监测。口腔治疗包括根管治疗术、牙拔除术、龋齿充填术和舌系带手术，所有治疗控制在35 min之内完成。患儿在治疗过程中出现缺氧表现通过增加吸氧和调整体位无法改善，或使用镇静药物后患儿仍明显抗拒试验即终止。

1.2.2 患儿镇静效果和生理行为变化 由2位主管护师每5分钟记录患儿生理行为的数据，并对2位记录员进行一致性检验，计算Kappa值。2组患儿给予咪达唑仑后，5 min后给予局麻药阿替卡因肾上腺素注射液(0.5～0.7 mL)，分别记录给予咪达唑仑、束缚板、局麻开始(0 min)，治疗开始5 min、10 min、15 min、20 min、25 min时患儿的睡眠状况、哭闹状况、运动状况及整体行为评分。对治疗过程中出现情绪烦躁，无缘由哭闹者，反常兴奋5～10 min无法缓解者，则终止治疗计为失败，后续改换全麻下治疗。镇静效果采用Ramsay镇静分级评价，参照文献[14]。治疗结束后，患儿在苏醒室观察30 min，等患者各项生命体征平稳，无明显恶心、呕吐，意识清醒，无自主障碍后，交代家属注意事项准许患儿离院。

1.3 评价指标 所有患者按Ramsay量表进行评分，Ⅰ级：清醒，烦躁不安；Ⅱ级：清醒，安静合作；Ⅲ级；欲睡，仅对指令有反应；Ⅳ级：欲睡，仅对指令有反应；Ⅴ级：入睡，对呼唤反应迟钝；Ⅵ级：沉睡，难以唤醒。按照改良的Houpt量表[12]从行为方面评价患儿使用咪达唑仑的镇静效果、手术的配合度及治疗效果。患儿术后清醒回家24 h后，电话随访询问家长患儿是否存在烦躁不安、呃逆、眼睛复视等不良反应以及家长对此次治疗的满意度。分别于1个月、3个月、6个月定期电话随访患儿情况。口服组、鼻用组患儿平均随访时间为(6.3±0.8)、(6.1±1.2)个月。

2 结 果

2.1 患儿一般资料及生理参数比较 7例患儿因违反治疗及放弃治疗被排除，最终105例患儿纳入研究。口服组51例，鼻用组54例。患儿的年龄，性别、体重、呼吸频率等指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与0 min血氧饱和度比较，口服组患儿5 min、鼻用组20 min时出现下降(P<0.05)。见表2。口服组平均治疗时间、平均恢复时间[(31.16±3.47)min、(5.34±1.49)min]与鼻用组[(33.24±1.82)min、(4.71±2.01)min]差异无统计学意义(P>0.05)。2名记录员一致检验Kappa值为0.80，一致性好。

变量口服组(n=51)鼻用组(n=54)年龄(x±s,岁)5.21±1.454.97±1.01性别(男/女,n)29/2131/23体重(x±s,kg)14.21±2.3215.42±1.87呼吸频率(x±s,次/min)22.01±1.3722.45±1.02收缩压(x±s,mmHg)89.14±2.4590.23±1.78舒张压(x±s,mmHg)60.21±2.3859.37±1.89心率(x±s,次/min)88.14±3.2687.29±2.21

时间点口服组(n=51)鼻用组(n=54)0 min99.12±1.7099.13±0.325 min94.21±1.22*98.26±1.0110 min98.50±1.1999.02±1.1115 min99.14±1.0398.45±1.4720 min98.28±0.6592.28±2.13*25 min99.04±1.0998.20±0.4330 min99.07±1.1999.15±1.04

与0 min比较,*P<0.05

2.2 改良 Houpt量表结果的比较 口服组患儿睡眠评分[(2.01±0.11)分]与鼻用组[(1.98±0.24)分]比较差异无统计学意义(P>0.05)。鼻用组患儿局麻0 min及治疗开始5 min时哭闹评分、运动评分、整体行为评分明显高于口服组(P<0.05)。见表3。

2.3 患儿Ramsay镇静结果比较 2组患儿Ramsay镇静结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

时间哭闹评分口服组鼻用组运动评分口服组鼻用组整体行为评分口服组鼻用组给予咪达唑仑1.2±0.21.4±0.31.3±0.11.3±0.41.4±0.31.5±0.4局麻0 min1.4±0.12.6±0.5*1.4±0.32.4±1.1*1.5±0.22.4±0.4*治疗开始5 min1.3±0.12.0±0.3*1.3±0.32.1±0.1*1.4±0.22.0±0.5*治疗开始10 min 1.4±0.41.7±0.21.5±0.61.8±0.31.4±0.51.6±0.3治疗开始15 min1.4±0.61.6±0.41.6±0.11.6±0.61.5±0.31.7±0.6治疗开始20 min1.4±0.31.4±0.71.5±0.41.4±0.41.5±0.31.5±0.4治疗开始25 min1.5±0.21.5±0.31.6±0.31.4±0.61.6±0.41.4±0.2

与口服组比较，*P<0.05

表 4 患儿Ramsay镇静结果比较(n)

Table 4 Comparison of Ramsay sedation results between two Groups (n)

组别nI级II级III级IV级V级VI级口服组5104110000鼻用组5404013001

2.4 术后随访结果 口服组患儿不良反应率(17.65%)与鼻用组(16.67%)比较差异无统计学意义(P=0.178)，24 h后2组患儿不良反应基本缓解，无其他不适现象，其余患儿无明显异常现象。口服组治疗前使用镇静药物家长满意度(48/51，94.18%)与鼻用组(49/54，90.74%)比较差异无统计学意义(P=0.216)。

3 讨 论

儿童的牙科畏惧可能与儿童自身的心理发育和人格特征有关，还可能和口腔治疗本身有关，有报道儿童牙科畏惧症发生率达43%～81%[15]。咪达唑仑是目前使用较多一类温和镇静药物，它可以使患儿的恐惧意识达到一定程度的抑制，在减轻患儿焦虑的同时还能够保持意识清醒，使各种保护性反射依然都存在，并能对医师的肢体刺激或语言做出适当回应，使不配合或有对立情绪的患儿顺利完成口腔治疗[16-18]。本研究结果显示，2组患儿治疗过程心率、血压和呼吸频率差异无统计学意义。

本研究发现，大部分患儿Ramsay分级为Ⅱ～Ⅲ级，评分2～3分，达到中度镇静状态。2组患儿睡眠情况除1例患者完全睡着外，其他患儿睡眠情况评分均为2分。哭闹、运动及整体评分发现，口服组在注射麻药时和开始治疗5 min时段评分值比鼻用组低，考虑可能是鼻用药时会产生瞬间的压力进入患儿鼻腔，鼻内血管丰富，渗透性快，药物瞬间吸入的刺激，患儿容易激动，再经历注射麻药的刺激会导致评分变高，这个过程可能持续至治疗开始后5 min，之后药物起作用患儿慢慢安静配合治疗，各项评分值下降。有研究提示，鼻部用药后达到最高的血浆水平时间一般是10～15 min，但是有效镇静作用的时间一般是7～9 min[19]，这可能是本研究鼻部用药患儿治疗10 min后开始各项评分值降低，达到比较理想的安静状态，顺利配合医生完成治疗的原因。万阔等[20]发现通过鼻腔喷咪达唑仑药物发现起效快，Houpt评分值4分以上，取得了较满意的临床效果，与本研究鼻腔给药研究结果一致。马林等[21]研究自制咪达唑仑糖浆用于临床，同样达到良好的镇静效果。Azevedo等[22]研究发现口服咪达唑仑药物对于不配合2～4岁儿童口腔治疗是有效和安全的，Ramsay镇静评分为2～3分，与本研究结果一致。成人牙科畏惧症患者根管治疗前配合使用咪达唑仑药物有效减轻患者的应激反应，提高患者对治疗的依从性[23]。说明咪达唑仑药物用于成人和儿童效果是明显的，在清醒镇静过程中，患者能对医师的指令做相应的反应，主动配合，又可以保持吞咽、咳嗽等保护性反射能力。因此，清醒镇静技术在监护下可以安全的用于牙科畏惧症患儿的口腔疾病治疗，临床疗效满意，家长满意度也提高。

综上所述，口服咪达唑仑和鼻部用咪达唑仑有相似的镇静效果，可有效缓解儿童焦虑。但口服咪达唑仑的患儿镇静起效更快，为临床儿童口腔用药提供了指导。