血小板/淋巴细胞比值与类风湿关节炎系统受累和疾病活动相关分析

王子铭，周 莹，李晓军，虞 伟

0 引 言

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是免疫系统紊乱引起的慢性炎症性系统性疾病。除关节病变外，RA还常合并其他疾病致其致残率增加、预期寿命缩短、死亡率增加[1]。对于RA的早发现、早诊断、早治疗是降低疾病危害的重要手段。既往对RA的病理生理学机制研究发现，对翻译后修饰的自身蛋白(如瓜氨酸肽)自身免疫，先天性和适应性免疫细胞激活以及炎性细胞因子的产生(TNF-α、IL-1和IL-6)[2]。RA发病机制复杂性决定了临床表现的多样性。因此，尽管2010年美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟制定了RA分类标准旨在精确分类RA[3]；但RA诊断和病情判断仍是一项具有挑战性和个性化的艰难任务。达标治疗以持续缓解或低疾病活动度为目标，即DAS28评分低于3.2[3]。但近期研究也发现达标治疗与患者生活质量不匹配的问题[4]。因此有必要补充和寻找新的反应疾病活动的指标。近来在许多恶性肿瘤预后的预测分析中，血小板淋巴细胞比值(platelet-lymphocyte ratio，PLR)被认为是有效的预后因子，是反映全身炎症的可靠标志物[5]。已有研究发现高水平PLR与RA疾病活动呈正相关[5-13]；但涉及到类风湿关节系统受累及共病表现的研究较少。本研究旨在评估RA患者PLR水平及其与疾病活动的关系，并进一步探讨其与RA患者共病(多系统受累)的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年9月—2017年5月在我院首诊为RA患者123例。所有患者均满足美国风湿病学会修订的 RA分类标准[3]。按照年龄、性别1∶1匹配123例健康对照者(健康对照组)和123例其他自身免疫病患者(疾病对照组)。其中，健康对照者为同期体检的健康者，排除明显自身免疫病倾向人群；疾病对照者为同期确诊的其他自身免疫病，包括干燥综合征患者46例、系统性红斑狼疮患者25例、皮肌炎患者46例、未分化结缔组织病患者6例[14-17]。本研究通过医院伦理委员会批准(批准号：2015NZGKJ-094)。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 实验室检查 每名患者于入组时进行详细的体格检查，并检测血常规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、外周血补体 C3、C4、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP)及类风湿因子(RF)等。

1.3 病情评估 评估RA患者临床症状和组织受累情况，包括呼吸系统、循环系统、泌尿系统、骨骼肌肉神经系统、消化系统等表现。采用DAS28-CRP评估疾病活动度：高疾病活动(high disease activity，HDA)者为DAS28-CRP>3.2(n=89)、低疾病活动(low disease activity，LDA)者为DAS28-CRP≤3.2(n=34)。

2 结 果

2.1 不同组别中PLR差异性比较 123例RA患者入组时平均年龄(54±15)岁, 其中女93例(75.6%)，男女比例1∶3.1，病程72(12，144)个月。

RA组患者PLR水平高于健康对照组及疾病对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.01)。RA组中84例RF阳性患者PLR水平显著高于RF阴性患者，差异有统计学意义(P=0.023)；89例A-CCP阳性患者PLR水平较抗环瓜氨酸肽抗体阴性患者有升高趋势，但差异无统计学意义(P=0.149)。见表1。

12例RA合并感染性疾病的患者中，肺部感染8例、尿路感染3例、上呼吸道感染1例。合并感染的RA患者PLR水平显著高于不合并感染者(P=0.023)。87例RA合并循环系统疾病患者中，血液循环系统受累贫血患者74例，心血管循环系统受累中高血压患者20例、冠心病患者12例、心律失常患者4例。合并循环系统受累RA患者PLR水平显著高于不合并循环系统受累者(P=0.002)，见表2。RA患者中，高活动度患者PLR显著高于低疾病活动度组患者(P<0.01)，见表2；且高活动度组和低活动度组炎症指标、压痛关节数(tender joint count，TJC)、肿胀关节数(swollen joint count，SJC)等组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表 1 不同组患者PLR差异比较 [M(P25，P75)]

Table 1 Comparison of PLR in different groups

组别nPLRRA组123180.05(132.95,249.49) RF阳性84189.77(147.18,252.20) RF阴性39142.35(115.17,231.96)# A-CCP阳性89181.92(139.03,250.13) A-CCP阴性34149.16(114.94,248.66)健康对照组123133.63(103.17,140.99)*疾病对照组123159.83(104.22,203.55)*

与RA组比较，*P<0.05；与RF阳性者比较，#P<0.05

表 2 RA组合并不同系统受累者及不合并者的PLR比较

Table 2 Comparison of PLR in RA with different system involvement groups

指标n(%)合并者不合并者Z值P值感染性疾病12(9.8)219.28(176.54,468.17)171.90(127.39,247.21)-2.2760.023呼吸系统受累47(38.2)180.07(138.06,246.14)176.36(124.70,251.99)-0.2130.831循环系统受累87(70.7)198.91 (139.99,261.18)146.26(117.61,185.71)-3.0850.002其他风湿病26(21.1)144.13 (115.53,248.66)186.89(136.17,250.13)-1.6230.105内分泌系统受累20(16.3)177.40 (133.75,253.71)180.07(130.61,249.49)-0.1300.896泌尿系统受累13(10.6)186.89 (113.89,238.27)178.55(134.21,250.98)-0.1970.843消化系统受累28(22.8)197.89(141.94,271.38)177.05(130.61,249.49)-1.0680.286神经系统受累10(8.1)148.48(120.99,237.53)180.07(135.39,250.13)-0.7220.470骨骼肌肉系统受累68(55.3)177.05(124.76,245.33)181.03(135.64,254.28)-0.7430.458

表 3 低活动度和高活动度RA组各临床指标比较

Table 3 Comparison of the clinical indicators in the two groups

指标低活动度者(n=34)高活动度者(n=89)Z/t/χ2值P值女/男27/766/230.3680.544年龄(岁)50±1656±151.7110.093病程(月)36(12,120)96(24,156)-1.9460.052压痛关节数(n)0(0,2)12(7,20)-7.936<0.001肿胀关节数(n)0(0,1)4(2,12)-6.322<0.001A-CCP(U/mL)13.00(0.45,116.25)56.70(16.50,220.00)-2.6720.008RF(IU/mL)26.70(18.00,242.75)143.00(18.00,546.00)-2.2190.027CRP(mg/L)3.32(0.49,9.36)30.00(10.45,78.10)-5.368<0.001ESR(mm/h)28.00(10.75,46.75)53.00(31.00,86.00)-4.056<0.001C3(g/L)1.04(0.92,1.20)1.12(0.97,1.33)-1.4990.134C4(g/L)0.20(0.16,0.24)0.26(0.18,0.32)-2.8980.004HB(g/L)116.50(103.75,131.00)104.00(91.00,116.50)-3.688<0.001MPV(fL)11.00(10.08,11.70)10.20(9.50,11.30)-2.5180.012PLT(109/L)215.00(170.50,257.00)271.00(222.00,345.50)-3.4240.001RDW-CV(%)13.70(12.98,15.23)14.60(13.55,16.35)-2.1900.029NLR2.61(1.97,3.72)2.73(2.03,4.34)-0.8990.368PLR137.00(116.50,183.25)200.00(150.00,264.50)-3.732<0.001

2.2 PLR与RA疾病活动相关分析 相关性分析示PLR水平与疾病活动度DAS28-CRP存在正相关性(r=0.433,P<0.01)，同时与TJC、SJC、CRP、ESR、PLT水平呈正相关(r分别为0.316、0.352、0.501、0.592、0.582，P<0.01)，与MPV及Hb水平呈负相关(r分别为-0.367、-0.437，P<0.01)，与RF、A-CCP无相关性(P>0.05)。见图1、图2。

图 1 RA患者各指标间的相关性

Figure 1 Correlation analysis among various indicators in RA patients

a：PLR与ESR间相关系数及95%CI；b：PLR与CRP间相关系数及95%CI；c：PLR与DAS28-CRP间相关系数及95%CI

图 2 RA患者PLR与实验室指标间相关性分析散点图

Figure 2 Scatter plot of correlation analysis between PLR and laboratory indicators in RA patients

2.3 PLR在RA 中辅助诊断价值分析 ROC曲线分析表明，PLR诊断RA和评定RA病情高度活动的曲线下面积(AUC)分别为0.679和0.732。当cut-off值分别为134.47和147.61时，诊断RA和RA高度活动期的敏感性为74.8%和77.5%，特异性为56.5%和63.2%，见图3。

图 3 RA患者PLR诊断RA和高活动度RA的ROC曲线

Figure 3 ROC curve of PLR diagnosis RA and HDA RA

3 讨 论

RA是一种常见的慢性炎症性疾病，具体发病机制尚未明确。免疫紊乱是主导机制，自身抗体的产生及大量细胞因子的释放，进一步诱发炎症细胞迁移到炎症部位加重系统损伤[18]。既往研究发现，中性粒细胞可产生中性粒细胞胞外诱捕网，其在RA关节滑膜中降解率下降，刺激滑膜组织中产生大量炎性细胞因子，同时产生自体抗原引起自身免疫[19-21]。IL-4、IL-6等细胞因子参与血小板活化。活化的血小板与多种细胞相互作用并产生促炎微粒。这些微粒存在于外周循环和滑膜中，并在类风湿关节炎的全身炎症过程中起作用；且RA患者中活化血小板及其参与的凝血过程是血栓形成和心血管疾病的重要危险因素[20]。淋巴细胞在炎症部位聚集并被caspase-3、热休克蛋白70等凋亡标记，并导致RA中淋巴细胞的减少[22-23]。综上，提示血小板和淋巴细胞与疾病发展有关。血常规指标较其他疾病活动指标，简单易得，方便RA患者随访，有助于减轻医疗负担。由白细胞分化参数衍生的综合指标PLR整合了血小板计数与淋巴细胞，能更全面、准确地反应机体炎症状态。为此，本研究探讨类风湿关节炎患者中PLR水平，及其与疾病活动、系统受累等的关系。

目前关于PLR在各类疾病中的作用已有较多报道[5]。如在结直肠癌中作为总生存率的独立预测因子，在非小细胞癌中作为预测一线化疗药物效果的标志物等均证实PLR可作为一种有效反映系统炎症状态的指标[24-25]。既往研究中，显示PLR与RA疾病活动呈正相关关系[5-13]；但是这些研究中均未提到RA共病。据文献报道，RA常伴有多系统受累，共病率较高(21%～85%)[1,26]；且RA共病患者的病死率更高[27]。本研究中至少存在一种共病的RA患者达84%。因此，探讨PLR与类风湿关节炎患者共病的关系尤为重要。本研究发现，当循环系统受累和伴随感染炎症性疾病时，PLR水平显著升高，提示PLR升高与合并症有相关性。这也提示RA炎症指标的升高不仅应关注疾病的活动，更要引起对RA共病的重视，尤其是循环系统受累和伴发感染性疾病更为突出，这也符合RA的达标治疗需要监测合并症的要求[3]。本研究发现类风湿因子阳性患者PLR水平高于类风湿因子阴性患者，但抗环瓜氨酸肽抗体阳性患者的PLR水平和阴性患者相比差异却无统计学意义。这与Abd-Elazeem等[12]研究结果相同；且抗环瓜氨酸肽抗体与PLR及DAS28-CRP间无相关性，验证了A-CCP水平与疾病活动不相关[28]。

PLR可作为反映RA疾病活动的标志物。本研究发现，传统的已经被广泛证明与RA患者疾病活性密切相关的指标，如ESR、CRP、RDW-CV、Hb、MPV和PLT与PLR均呈良好的相关性，表明PLR在RA疾病活动中可能发挥作用[6-9]。此外，ROC曲线显示PLR在诊断RA和评估高活动度RA患者中具有较好的准确性，但在联合RF或A-CCP的ROC曲线下面积比较中，PLR的诊断效能并不优于传统炎症指标CRP及ESR(结果未呈现)。初步结果发现，PLR单独应用诊断RA的曲线下面积(AUC)为0.679；但在区分RA疾病活动程度方面，其AUC面积值(0.732)显示其作为RA病情活动评估指标仍具一定的判别能力。同时，由于类风湿关节炎和其他自身免疫性疾病之间的相似性，迫使研究者寻找用于鉴别的生物标记。本次研究中疾病对照组包含干燥综合征、系统性红斑狼疮和未分化结缔组织病等多种自身免疫病，结果为与其他自身免疫疾病相鉴别提供了一种新的参照。本研究中作为血常规衍生的另一综合指标中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)，在排除明显感染后的高活动度组RA患者NLR水平较低活动度组有增高趋势，但差异无统计学意义；且与DAS28-CRP、ESR等其他炎性指标间无相关性，提示RA炎症状态可能会导致NLR水平的轻度增高，但与疾病活动无关。同样的结果出现在Peng等[11]的研究中。但也有学者对此持相反观点[9-10,13]。推测是否与本研究样本量较少以及入组患者标准不一致有关。

本次研究的主要局限性是回顾性、单中心。因此，未来需要进行多中心前瞻性研究。此外，未将患者药物治疗的情况列入也是本次研究的限制之一。

总之，本研究发现与对照组相比，RA患者的PLR显著升高，尤其当患者合并炎症性疾病、循环系统疾病及RF阳性时，此外，PLR可反映疾病活动，因此将PLR日常监管，可能会与疾病活动和临床系统受累相关联。而PLR潜在的区分高活动度RA的补充价值，仍需进一步探讨。