髋关节发育不良阳性体征预测价值分析

殷 珂，李 燕，张 莉，刘长云

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南 250014)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童早期常见的一种疾病，包括婴儿时期和幼儿早期发育过程中广泛的髋关节发育异常。残存的髋关节发育不良后遗症是导致成人早期髋关节骨关节炎的主要原因之一。早期发现婴儿髋关节发育不良，对避免成人时期发生骨关节炎十分重要[1]。皮纹不对称、Allis征、外展试验阳性、髋关节弹响及下肢不等长均是髋关节发育不良的可疑阳性体征。但具体某项阳性体征对提示髋关节发育不良的预测价值并不明确，临床上还存在阳性体征夸大化的现象，本研究通过分析影响髋关节发育的高危因素，比较不同阳性体征的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率等指标，明确阳性体征对髋关节发育不良的预测价值，为早期识别高风险儿童提供更多科学的临床依据。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性调查2017年10月至2018年10月于山东第一医科大学第一附属医院儿童保健科进行健康查体的所有0～6月龄婴儿，共3 940名，主治医师通过体格检查，筛选出具有可疑阳性体征的婴儿1 796名，最终在我院行髋关节超声检查明确诊断的有532名。所有婴儿的监护人均知情同意本研究。根据髋关节超声结果，将超声髋关节分型为GrafⅠ型和GrafⅡa型归为髋关节发育正常；超声髋关节分型为GrafⅡb及以上类型归为髋关节发育异常。

1.2纳入标准

①母亲孕期无特殊疾病；②单胎，排除婴儿神经肌肉疾病；③就诊前未接受任何相关治疗。

1.3仪器与方法

使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪进行髋关节超声检查。采用Graf超声检测法，婴儿取侧卧位，屈曲双下肢，超声探头于股骨大转子外侧放置，探测股骨头与髋窝的位置关系，了解平直髂骨、股骨头及髋臼盂唇等结构的形态，以平直髂骨为基线，测量α角及β角[2]。根据Graf分型可分为：Ⅰ型为成熟髋关节；Ⅱ型可分为Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型和D型髋关节，Ⅱa型属于生理性不成熟髋关节，Ⅱb型为髋关节骨化延迟，Ⅱc型为盂唇未外翻，D型是开始出现半脱位；Ⅲ型为盂唇外翻，软骨退化；Ⅳ型为完全脱位[3]。

1.4筛查培训

所有进行健康查体及超声检查的医生均为高年资主治医师及以上，经过严格的岗前培训，根据《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0～2岁)》，对其明确统一筛选目标儿童的标准。

1.5统计学方法

应用SPSS 24.0软件，选择典型相关分析及Logistic回归分析，计算比值比 (odds ratio，OR)、95%置信区间(CI)及相关系数r，明确高危因素与髋关节发育不良的相关性；计算灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值及准确率等指标，分析各阳性体征的实际预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1阳性体征检出率

对3 940名婴儿(男2 025人，女1 915人)进行髋关节发育不良筛查，结果显示皮纹不对称的检出率最高，为40.78%，见表1。

表1 阳性体征检出率结果

2.2双侧髋关节发育情况

分析532名婴儿的髋关节超声结果发现：①超声结果异常的髋关节共127个(髋关节个数)，故髋关节异常率为11.94%(127/1 064)；②Graft D型髋关节1个，故髋关节脱位的发生率为0.94‰；③左侧异常髋关节38例(阳性率3.57%)，右侧异常髋关节55例(阳性率5.17%)，双侧异常髋关节17例(阳性率3.20%)。单侧髋关节发育不良较常见，其中Ⅱc型及D型主要见于左侧，见表2。

2.3髋关节发育不良的阳性体征及高危因素分析

运用典型相关分析及Logistic回归分析，对影响髋关节发育的高危因素及相关阳性体征进行分析。各指标与髋关节发育不良总的典型相关系数为0.831，特征值为2.231，差异有统计学意义(P<0.001)。根据各指标的标准化典型相关系数分析，性别与髋关节发育不良极强相关(P<0.001)，皮纹不对称与髋关节发育不良中等程度相关(P<0.001)，Allis征阳性和产次与髋关节发育不良弱相关(P<0.001)，生产方式与髋关节发育不良基本无关(P<0.001)，见表3。

根据Logistic回归分析结果，各指标的相关性排序：①性别，OR=1 060.40，95%CI：177.13～6 348.00，P<0.001；②皮纹不对称，OR=432.08，95%CI：34.32～5 439.47，P<0.001；③产次，OR=55.69，95%CI：4.46～695.33，P<0.05；④Allis征阳性，OR=46.39，95%CI：5.60～384.17，P<0.001；⑤下肢不等长，OR=13.37，95%CI：1.27～140.68，P<0.05；⑥髋关节弹响，OR=13.26，95%CI：1.69～104.21，P<0.050。外展试验阳性与生产方式无相关，无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两侧髋关节发育情况(n)

表3 阳性体征及高危因素的标准化典型相关系数

表4 Logistic回归分析参数估算值

2.4各阳性体征的预测价值

皮纹不对称的灵敏度高(79.53%)，特异度差(30.52%)，假阳性率较高(69.48%)，阴性预测值高(91.67%)；Allis征、外展试验阳性、髋关节弹响及下肢不等长4个阳性体征均是特异度高，假阴性率高，假阳性率低，阴性预测价值高，见表5。

表5 各阳性体征的预测价值(%)

3讨论

3.1早期识别髋关节发育不良十分重要

髋关节发育不良是运动系统最常见的发育障碍。既往研究显示，髋关节不稳定的发生率为1%，髋关节脱位的发生率为1‰～2‰，晚期髋关节发育不良的发病率为1.28‰[3]。本研究将超声检查髋关节Graf Ⅱb型及以上的归为髋关节发育不良，发现髋关节脱位的发生率为0.94‰，髋关节异常的检出率为11.94%。Kosar等人于2011年研究发现髋关节不稳定是Ⅱa型髋关节恶化的危险因素，8.52%的Ⅰ型髋关节和7.63%的Ⅱ型髋关节存在不稳定性，持续的不稳定也是髋关节异常的危险因素。因此GrafⅡb及以上类型的髋关节如果不被重视，则可能出现髋关节恶化。目前筛查髋关节发育不良的主要方法有查体、选择性超声及全面超声检查。Donnelly等人[4]的研究提出推迟髋关节发育不良的诊断会增加儿童手术干预及再骨折的风险。Kotlarsky等人[5]指出如果髋关节发育不良持续到青春期和成年期可能导致步态异常、力量下降、退行性髋关节及膝关节疾病发生率增高。所以早期及时地检出髋关节发育不良的婴儿是十分必要的。

3.2影响髋关节发育不良的高危因素

3.3髋关节发育不良阳性体征的预测价值

本研究分析发现不同的阳性体征对筛选髋关节发育不良的预测价值不同，皮纹不对称的灵敏度较其他体征高，但特异度差，假阳性率偏高；Allis征阳性、外展试验阳性、髋关节弹响及下肢不等长4个阳性体征的灵敏度相对差一些，但特异度高，假阳性率低，但假阴性率相对较高。所有的阳性体征的阳性预测价值均不如阴性预测价值有意义，也就是说，当所有阳性体征均不出现时，漏诊的可能性较低。除外展试验阳性外，其余阳性体征的阳性预测价值较为接近。皮纹不对称的影响因素较多，因此该体征的发生率较高，特异度偏低。Allis征、髋关节弹响、外展试验阳性及下肢不等长等体征的影响因素相对较少，发生率偏低，有时轻度髋关节发育不良可能不会表现出明显的上述体征，故其灵敏度较差，但特异性高。

虽然国内部分经济发达城市已经开始进行髋关节超声普查，但是对于大部分省市级城市及农村尚不具备进行髋关节普查的条件，了解阳性体征的不同预测价值，筛选出真正可疑的病例，再进一步完善髋关节超声或X线检查明确诊断，既可避免漏诊，又能节约医疗资源。