69例儿童白血病合并真菌感染早期诊断的影像研究

白慧萍，蒋昊翔，王 冬，陈 超，侯 欣

(西安市儿童医院影像科，陕西 西安 710002)

白血病儿童由于长期使用免疫抑制剂，机体防御、造血功能以及免疫力下降，容易合并真菌感染[1-2]。临床上主要根据宿主因素、临床特征、微生物学证据和组织病理学确诊真菌感染[3]。然而，临床工作中由于真菌感染侵入病原体的种类、数量、感染途径不同，导致实验室诊断的敏感度及特异度不高，确诊时间也较晚，影响了真菌感染治疗的时效性[1-2]。因此，本研究通过分析儿童白血病合并真菌感染的典型影像学表现，探讨电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)早期诊断真菌感染的价值。

1资料与方法

1.1临床资料

分析2017年1月至2018年6月我院血液科住院治疗的白血病并发真菌感染儿童69例，其中男39例，女30例，年龄1～13岁。患儿皆处于化疗后的骨髓抑制阶段，中性粒细胞减少(<1.5×109/L)或缺乏(<0.5×109/L)。其中，61例患儿主要表现为发热、咳嗽、胸痛、气喘，6例以发热，抽搐及恶心、呕吐等颅内高压表现为主，2例以鼻部疼痛、分泌物较多且恶臭为主。69例患儿中，实验室确诊真菌感染23例(曲霉菌15例，白色念珠菌6例，毛霉菌2例)，其中13例痰培养出真菌，6例支气管肺泡灌洗液培养出真菌，4例血培养出真菌。另外，46例实验室检查阴性，抗生素治疗无效，但抗真菌治疗有效，临床考虑真菌感染。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2影像学检查

采用philips公司brilliance 64排螺旋CT扫描，部分不配合患儿镇静后扫描。①胸部扫描范围从肺尖到肺底，层厚及层间距均为5mm，薄层重建层厚及层间距皆为0.67mm；扫描参数：100～120kV，150～250mAs；图像观察：纵隔窗窗位50HU，窗宽350HU；肺窗窗位-400HU，窗宽1200HU。②腹部扫描从膈顶到耻骨联合，层厚及层间距均为5mm，薄层重建层厚及层间距皆为0.67mm；扫描参数：100～120kV，160～300mAs；图像观察：肝窗窗位40HU，窗宽200HU，增强CT扫描静脉推注碘海醇注射液2mL/kg。③副鼻窦扫描层厚及层间距均为3mm，薄层重建层厚及层间距皆为0.67mm；扫描参数：80～120kV，150～250mAs;图像观察：窗位40HU，窗宽500HU。

MRI检查采用GEMR 750w3.0T超导型扫描仪，分别行矢状位及横断位T1WI，横断位T2WI及T2flair，增强扫描行3DT1WI薄层扫描，并后处理3D重建矢状位、横断位及冠状位。增强扫描采用GDPA，0.2～0.4mL/kg，静脉推注。扫描参数T1WI：TR 1 500ms，TE 10ms；T2WI：TR 3 500ms，TE 100ms；T2flair：TR 7 000ms，TE 110ms；层厚4mm，层间距1mm，增强扫描层厚0.6mm。

2结果

2.1肺部CT表现

69例白血病并发真菌感染儿童的肺部CT表现为：结节影57例、晕征21例、空洞影17例、空气新月征5例、楔形实变影3例，其中23例同时合并2～3种影像表现，见图1。

注：A.结节及周围晕征；B.空气新月征及霉菌球；C.空洞。

图1肺部真菌感染的CT表现

Fig.1 CT appearances of pulmonary fungal infection

2.2腹部CT表现

69例真菌感染累及肝脏9例、脾脏2例及肾脏2例，部分病例2～3个脏器同时受累。腹部CT主要表现为：弥漫性粟粒样小低密度灶4例、多发小斑片状低密度灶4例(部分呈楔形，无明显强化)、低密度结节影5例(增强边缘环形强化)，见图2。

2.3鼻窦CT表现

鼻窦CT表现为：1例鼻腔前方软组织结节、鼻中隔前部及上颌骨骨质破坏缺损；1例为右侧上颌窦及双侧筛窦腔内高密度影，见图3。

2.4颅脑MRI表现

MRI表现为：脑脓肿5例，其中3例呈多发脓肿，1例脑脓肿合并颅内出血、脑梗塞、梗阻性脑积水。脓肿T1WI呈稍低信号、T2WI及T2flair呈高信号，增强呈环形强化，周围脑组织水肿明显，未见明显强化，见图4。

注：A.平扫肝脏多发低密度结节；B.增强边缘环形强化，内部未见明显强化；C.肝脾肾弥漫性粟粒样小低密度灶；D.双肾多发小斑片状低密度灶，部分呈楔形，未见明显强化。

图2腹部脏器真菌感染的CT表现

Fig.2 CT appearances of abdominal fungal infection

注：A.右侧上颌窦及双侧筛窦腔内高密度影；B.鼻中隔前部骨质破坏缺损；C.鼻腔变形，上颌骨骨质破坏缺损。

图3鼻部真菌感染的CT表现

Fig.3 CT appearances of nasal fungal infection

注：A.T2WI呈高信号；B.T1WI呈稍低信号；C.T2flair呈环形高信号；D.增强扫描病灶呈明显环形强化。

图4颅脑真菌感染的MRI表现

Fig.4 MRI appearances of craniocerebral fungal infection

3讨论

白血病患者经过有效治疗后，将经历一个骨髓抑制期，免疫力降低到最低水平，中性粒细胞极度缺乏。中性粒细胞既能吞噬真菌孢子，又能通过钙粒蛋白螯合锌离子，后者乃真菌生长必需物质，从而对真菌产生抑制[4]。如果中性粒细胞极度缺乏，吞噬、杀灭及抑制真菌作用将明显降低，真菌容易侵入人体导致组织出现过敏、炎症、脓肿，也可以阻塞不同管径的血管引起局部组织的梗死或再灌注出血，慢性感染还会引发纤维化或形成肉芽肿[5]。

3.1肺部真菌感染

肺部真菌感染的影像学改变具有特征性，包括结节、晕征、空洞、空气新月征和楔形实变[6-8]，病理改变以真菌侵袭及阻塞血管，引起局部组织血栓形成、组织坏死为主要特征，进而形成脓肿或由炎性细胞浸润形成肉芽肿。菌丝阻塞和侵犯小中等的肺动脉，形成坏死性出血性结节。由于外周的血管及支气管更易被阻塞，因此结节通常出现在肺的边缘。我们研究发现患儿首次CT征象，多表现为发生在肺边缘胸膜下的小结节影。晕征是环绕结节影而密度略低于结节的磨玻璃样阴影，病灶多分布在肺中外带，病理基础为真菌破坏肺部小血管的完整性导致出血，渗出到周围产生的淡薄阴影，它提示病变具有侵袭性，是活动性病变。空洞由结节病灶内组织液化坏死经支气管排出后形成。空气新月征是坏死组织溶解吸收排出形成空洞后，霉菌在其内增殖形成曲菌球，与空洞之间形成新月形空隙，是肺部真菌感染的特异性征象。本研究发现空洞和空气新月征常见于病变吸收好转或患儿免疫功能恢复阶段，因为在骨髓抑制期免疫功能较低时，粒细胞过度减少致使坏死物质无法吸收。楔形密实病灶的病理基础是真菌阻塞肺部小动脉引起局部肺组织缺血梗死，其底部多位于胸膜，尖端朝向肺门。

3.2腹部真菌感染

腹部脏器真菌感染多无明显临床症状，不易发现，检出时病变范围多较大，如形成脓肿、梗死、出血等。感染可通过血流途径或少数经过胃肠道黏膜直接蔓延。病理基础为慢性肉芽肿性炎或小脓肿、小梗塞灶。与之前的文献一致，本组CT平扫可见多发的粟粒样、结节样及小斑片状低密度影[9]，部分病灶呈楔形，增强扫描病灶可见边缘轻度强化(肉芽肿或脓肿，动脉期显示明显)或完全不强化(梗死灶)[10]。

3.3鼻窦真菌感染

真菌性鼻窦炎以单侧鼻窦发病最为常见。CT表现为窦腔内密度均匀增高，部分可见高密度钙化影，为特异性表现[11-12]，并可见窦壁骨质增生或窦壁骨质吸收变薄，严重者骨质破坏缺损。本组1例鼻窦密度增高并窦壁骨质吸收，另1例鼻中隔前部及上颌骨骨质破坏缺损。病理上可见出血坏死性物质及干酪样物质，且多伴有钙盐沉着。黏膜病变为非特异性炎症，以出血坏死以及侵犯周围结构和栓塞血管为主。而黏膜外的病变主要是形成以菌丝、孢子和血黄素沉着为主的真菌球。

3.4颅脑真菌感染

颅脑真菌感染分为炎性型及颅内占位型[13]。炎性型表现为脑膜或脑实质的炎性改变以及脑脊液循环障碍引起的脑积水：若真菌体积较小，可在脑组织微循环中停留，引起脑膜炎或脑膜脑炎，真菌的渗出物质聚集在蛛网膜下腔刺激软脑膜，引起炎性反应，阻碍了脑脊液的循环，可形成交通性或梗阻性脑积水，本研究中有1例合并梗阻性脑积水。颅内占位型以血流感染多见，额叶和顶叶多发，可出现肉芽肿、脓肿及囊肿等影像征象。病理为真菌侵袭破坏或阻塞颅内小血管，引起脑出血或梗塞，随后脑组织可缺血坏死，真菌的毒性会导致脑组织内形成多发微小脓肿。本组5例患儿均表现为额顶叶脓肿，1例合并出血、梗塞及梗阻性脑积水。

3.5鉴别诊断

需要进行鉴别的病症有：①白血病肺浸润：白血病肺浸润于急性白血病多见，主要表现为肺间质改变[14]，可浸润肺泡壁和肺泡间隙，也可浸润支气管及血管等，其支气管血管束增粗，可见小叶间隔增厚和多发粟粒样小结节影，多伴有肺门或纵隔淋巴结增大。本组真菌感染病例均未见明显的小叶间隔增厚及肺门、纵隔淋巴结增大征象；②细菌性感染：多为肺泡炎性渗出，表现为斑片状阴影及实变阴影，但真菌感染的结节影、晕征不常见；③肺出血：急性白血病患儿还可合并肺出血，表现为双肺多发云絮状模糊阴影；④白血病腹部实质脏器浸润：CT表现为肝、脾或肾脏弥漫性增大，密度减低，增强扫描病灶一般无环状强化；⑤鼻窦炎：窦腔内容物密度较真菌性鼻窦炎密度低，未见明显钙化影，且不易出现骨质破坏；⑥颅内感染：化脓性脑膜炎多见硬膜下积液。病毒性脑炎MRI可见皮层及深部灰质斑片状T1WI稍低、T2WI高信号，不易形成脓肿。

总之，白血病患儿在骨髓移植期肺部出现晕征结节、空洞伴空气新月征或楔形实变时，可考虑真菌感染。若合并腹部脏器粟粒样、结节样及小斑片状低密度影，脑部单发或多发脓肿、合并出血、梗塞及脑积水时，亦高度提示真菌感染。对于临床表现不典型、实验室检查阴性的患儿，影像学检查有助于白血病真菌感染的早期诊断和及时治疗。