四联疗法对不同抗体分型的幽门螺杆菌感染者根除率差异的研究

钟黄，黄忠，魏尉，侯聪，钟强，邹燕

(四川自贡市第一人民医院消化内科，四川 自贡)

0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp) 最初由澳大利亚学者Warren 和Warshall 在1983 年发现。经过多年研究发现，Hp 与慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴瘤等多种胃肠道疾病密切相关，并已被国际癌症研究机构(IARC)列为I 类致癌原[1]，在2015 年发表的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》[2]中已将Hp 胃炎已经被定义为一种感染性疾病，Hp 感染均应给予根除治疗。但目前我国Hp 的高感染率40%～60%，全民抗Hp 治疗既会导致沉重的经济负担，同时也可能导致治疗不规范，抗生素耐药率增加的社会问题。我国在《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2012 年)就提出了适合我国国情的根除治疗方案。四联抗Hp 治疗方案已成为目前抗Hp 一线方案[3]，然而在这样高强度的抗Hp 方案下，根除率仍旧参差不齐，我国临床中较多关注药物耐药性上，但就本身Hp 感染毒力不同对Hp 根除率的影响研究较少，Hp 不同毒力分型对根除率是否有影响尚存争议[4][5]，本研究基于同一四联方案对常见的Hp 感染相关三大疾病：慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌伴幽门螺杆菌感染患者进行幽门螺杆菌根除治疗，从而讨论幽门螺杆菌抗体分型不同对幽门螺杆菌根除率的影响，为临床提高幽门螺杆菌根除提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象及检验方法

选取我院2016 年12 月至2018 年6 月消化科、普外科门诊或住院患者，男女不限，年龄＞18 周岁，入选对象近期均未接受过抗Hp 治疗，近期3 月内未使用过质子泵抑制剂及抗生素，C14 呼气试验确定Hp 阳性，经胃镜+ 病理活检确诊慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡(包括胃溃疡及十二指肠球部溃疡)，胃癌三个病种。入选患者在知情同意下随后于我院检验科进行抽取空腹静脉血2-3mL，采用免疫印迹法(Western blotting)检测血液中Hp 的毒力因子抗体，包括CagA (cytotoxin-associated gene A，细胞毒素相关蛋白A)，VacA(Vacuolating cytotoxin A，空泡毒素A)(91/95)，尿素酶A，尿素酶B 的五个抗体带。

1.2 分型标准

根据检验Hp 毒力因子的抗体带的结果分型：I 型组：CagA，VacA(91/95)带中任一条带为阳性，尿素酶A，尿素酶B 均为阴性；II 型组：尿素酶A，尿素酶B 带中任一阳性；CagA，VacA 带全部阴性。检测由检验科工作人员完成。

1.3 试验材料

雷贝拉唑肠溶片：日本卫材株式会社(中国)药业有限公司； 阿莫西林胶囊：北京秦武田制药有限公司；克拉霉素片：河南福森药业有限公司；枸橼酸铋钾胶囊：辅仁药业集团有限公司；C14 呼气试验检测仪由深圳市中核海得威生物科技有限公司生产，C14呼气试验胶囊购自深圳市中核海得威生物科技有限公司，C14 呼气试验由熟练护理人员完成；Hp 抗体分型检测试剂盒由深圳伯劳特生物制品有限公司生产。

1.4 结果判断

分别对慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡，胃癌伴C14 阳性的三个病种内患者根据Hp 毒力因子的抗体分型结果分为I 型组，II 型组，随后分别对各病种入组患者采用标准四联根除Hp 治疗(雷贝拉唑10mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1g bid+枸橼酸铋钾 220mg bid)，总疗程10 天，疗程结束后停药1 月，复查C14 呼气试验，结果阴性为根除成功，阳性为根除失败。分别对每个病种中I型组，II 型组的根除率进行统计，最后分别统计各组根除率统计学差异。所有入选者均获得患者知情同意，本研究获得自贡市第一人民医院伦理委员会批准，伦理号：自一医[2016]38 号(2016-伦理审查-03)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件对所得数据进行统计分析，Hp 根除率均按PP(per-protocol) 方案分析[6]，每个病种中两两组间Hp根除率统计学差异采用卡方检验()，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果(按PP 分析)

2.1 患者一般情况

最终入选慢性萎缩性胃炎患者共264 例，男性149 例，女性115 例，平均(56±5.9)岁；消化性溃疡患者共286 例，男性167 例，女性119 例，平均(45±8.3) 岁，胃癌患者共77 例，男性42 例，女性35 例，平均(65±6.7)岁。以上患者均不同程度上腹不适，烧灼感，腹胀，腹痛，呕吐，黑便等症状。

2.2 四联疗法对不同Hp 毒力因子的抗体分型的慢性萎缩性胃炎患者根除率，见表1。

表1 四联疗法对不同Hp 毒力因子的抗体分型的慢性萎缩性胃炎患者根除率统计表

入组慢性萎缩性胃炎患者共269 例，其中3 例因中途出现胃肠道不适停用，2 例失联，剩余264 例完成试验，最终进入PP 分析。男性149 例，女性115 例，平均(56±5.9) 岁，I 型131 例，四联抗Hp 治疗118 例根除，无效13 例，根除率为90.0%，II 型133 例，四联抗Hp 治疗有效107 例，无效26 例，根除率为80.4%，采用卡方检验，两组根除率统计学卡方值=4.856，则P＜0.05 具有统计学意义。

2.3 四联疗法对不同Hp 抗体分型的消化性溃疡患者根除率，见表2。

表2 四联疗法对不同Hp 抗体分型的消化性溃疡患者根除率统计表

入组消化性溃疡患者共292 例，其中2 例失联，4 例胃肠道不适症状中途停用，最终286 例完成试验观察进入PP 分析，男性167 例，女性119 例，平均年龄45±8.3 岁，I 型146 例，四联疗法抗Hp 治疗有效135 例，无效11 例，根除率为92.5%，II 型140 例，四联疗法抗Hp 治疗有效114 例，无效26 例，根除率为81.4%，采用卡方检验，两组根除率统计学卡方值=7.72，则P＜0.05 具有统计学意义。

2.4 四联疗法对不同Hp 抗体分型胃癌患者根除率，见表3。

表3 四联疗法对不同Hp 抗体分型胃癌患者根除率统计表

入组胃癌患者共84 例，4 例因手术未完成抗Hp 治疗，3 例未复查C14 呼气试验排除出组，最终77 例完成试验进入PP 分析，男性42 例，女性35 例，平均年龄65±6.7 岁，I 型40 例，四联疗法抗Hp 治疗有效32 例，无效8，根除率为80.0%，II 型37 例，四联疗法抗Hp 治疗有效31 例，无效6 例，根除率为83.8%，采用卡方检验，两组根除率统计学卡方值=0.184，P＞0.05 不具有统计学意义。

3 讨论

由于Hp 感染与上消化道疾病的发生、发展密切相关，因此自从Hp 被发现开始，关于Hp 根除性治疗一直是医务工作者不断研究的方向和热点。近期一项系统回顾联合Meta 分析统计了全球Hp 流行情况，大于40 亿人口感染Hp，不同地区感染率各不相同，非洲地区感染率最高达70.1%，而部分地区如瑞士则低至18.9%，因此不同地区Hp 的根除方案不尽相同[7]。

目前较多的研究发现：Hp 致病力的区别与所感染菌株毒力因子相关，CagA 与VagA 是Hp 的两个重要的毒力因子，VacA 基因编码空泡毒素能诱导细胞凋亡，阻止T 细胞活动力和避免被宿主清除[8]CagA 阳性的Hp 由于在宿主细胞骨架上的CagA 络氨酸被磷酸化后导致的其毒性感染的Hp 毒性明显增强[9]，目前认为携带毒力因子CagA 及CagA 毒力岛的Hp 感染者较非携带者易进展至更严重的炎症，级别更高的萎缩以及更有可能发展至胃癌[10][11]。类似的研究也发现含有CagA 及VagA 菌株的更易并发消化性溃疡，Hp 相关的十二指肠的溃疡与Hp 感染的严重程度有关，同时发现，十二指肠溃疡溃疡患者的胃窦部螺杆菌密度高于非十二指肠球部溃疡患者[12-15]。

大量研究证实根除Hp 对阻止上消化道疾病进展有益[16][17]，其根除率的高低决定着慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡，胃癌等与Hp 感染相关疾病的转归和进展，因此对Hp 根除率的观察和研究至关重要， 但Hp 的根除受众多因素影响：毒力因子分型，宿主的依从性，抗生素的敏感性，根除方案的疗程选择等，鉴于上述毒力因子在Hp 致病力上的重要影响，本实验在选取目前我国指南推荐的一线四联方案对同一类疾病进行Hp 根除治疗，排除了药物，疾病种类等对根除结果的影响，重点观察上消化道常见的三类疾病在Hp 不同毒力分型下的根除率，重点突出不同毒力分型对根除率的影响，较既往的研究更具有创新性。

在根除Hp 方案的选择上，参考近期一项全国多中心随机对照关于四联疗法对Hp 根除率效果的前瞻性的研究提示以雷贝拉唑为基础的四联疗法作为一线根除Hp 具有较高的根除效果及安全性[18]，本试验根据慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡及胃癌伴Hp 的感染者的毒力因子抗体不同进行分组，采用上述标准四联抗Hp方案，疗程10 天，三病种平均根除率为：85.2%，87.1%，81.8%，根除率最高为消化性溃疡，最低为胃癌，属于均可接受方案，适合目前推荐的一线的四联抗Hp 方案。在同一病种的不同Hp 抗体分型的统计学比较中发现：慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡患者中I 型患者标准四联抗Hp 方案的根除率较II 型患者更高，差异具有统计学意义，提示Hp 根除率的高低可能受Hp 毒力因子抗体分型不同所影响。针对Hp 毒力因子的不同对Hp 根除率的影响，现有研究发现感染有毒菌株的Hp 患者根除率较无毒菌株患者根除率更高，如Van Doorn 等[19]使用四联方案对消化性溃疡和功能性消化不良患者进行Hp 根除治疗，研究发现感染CagA 阳性Hp 菌株的根除率较CagA 阴性均更高，同时发现 VacA 阳性菌株较VacA 阴性菌株具有更高的根除率，Niul 等[20]报道抗Hp 治疗中VacA 阳性患者其根除率较阴性患者更高。一项荟萃分析[21]显示：感染VacA s1 和 CagA 菌株的Hp 较VacA s2 和CagA 阴性菌株更有利于Hp 的根除。研究发现其病理机制可能与CagA 及VagA 毒力因子导致的炎性反应更明显有关，炎症反应导致血流速度增快从而促进抗生素到达胃黏膜发挥作用，其次，有研究发现CagA 和VacA 阳性的Hp 菌株在上消化道疾病中的增值更快，而抗菌素能在细菌增殖期发挥更好的杀菌作用[22]，从而提示I 型Hp 感染者根除效果可能较II 型更好。

本实验发现胃癌患者中II 型患者根除率较I 型根除率更高，但差异无统计学意义，提示胃癌患者中Hp 的根除率可能不受Hp毒力因子影响，考虑与数列较少，疾病的多因素影响有关。一项兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林的三联七天疗法的对不同CagA 状态的消化道疾病HP 感染者的研究提示其根除率与细胞的感染的Hp 菌株的毒性状态无关[23]与本结果相符。上述结果的原因可能与胃癌的发生除了与细菌毒力相关之外，还与宿主基因，细胞炎症因子IL-1，TNF-a，IL-10，高盐饮食，吸烟等相关[24]，且是一个长达数年乃至数十年的病变过程。Hp 抗体分型这一单一因素对胃癌患者根除率的影响尚待进一步研究。

目前对于是否一旦感染Hp 均应根除仍存在争议，有研究发现感染Hp 患者在患哮喘，胃食管反流病上的风险更低，有学者提出Hp 为一个中立性细菌。因此，基于上述情况，临床工作者需要做到有的放矢地抗Hp 治疗，针对与Hp 感染有直接致病性的疾病如消化性溃疡，慢性萎缩性胃炎，胃癌等需进行彻底根除治疗[25]。本实验结果提示消化性溃疡及慢性萎缩性胃炎Hp 感染者中，I 型Hp 感染者较II 型根除率更高，对药物的敏感性更好，我们可以如下推论：首先，I 型Hp 毒力较II 型更强，对感染Hp 患者进行菌株的毒株分型鉴别，有利于预测该疾病的发展及转归。其次，上消化道疾病伴Hp 阳性符合根除指征患者根除治疗前进行Hp 毒株分型鉴别，能够对根除药物的疗效有预测指导作用，对于敏感性较好的I 型可选择常用四联疗法，敏感性较弱的II 型可适当延长疗程至14 天或选用二线方案。