超声引导技术应用于颈神经后支行射频热凝治疗颈神经后支源性疼痛的可行性研究

王远彬，徐鹏，朱彦，余抑飞，邓燕婷

(广东省东莞市东南部中心医院麻醉科，广东 东莞)

0 引言

颈神经后支源性疼痛是指走行于颈后部的颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激而产生的一系列症状，其临床症状主要表现为头、颈、肩部部疼痛与不适感，头颈旋转活动受限等症状[1]。随着手机应用的增加，该类疾病有年轻化及发病率增长的趋势。1978 年，Schaefer 首先发表X 线引导关节突周围神经射频热凝治疗慢性颈、腰部疼痛以来[2]，不断有研究关注射频技术在治疗颈椎小关节源性及颈部软组织疼痛中的应用[3]，尤其针对脊神经后支的射频技术[4]。但目前都是在DSA、CT、C 臂等X 线设备下进行对操作人员及患者有一定的放射线危害。本研究探讨超声引导技术应用于颈神经后支射频热凝治疗颈神经后支源性疼痛的可行性及有效性，为临床疼痛治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年05 月至2020 年01 月明确为颈神经后支诱发的慢性颈肩痛的经伦理委员会批注同意及已签署疼痛治疗知情同意书的患者60 例，病例纳入标准：(1) 反复发作的单侧或双侧颈肩痛，疼痛性质为刺痛或牵涉性胀痛，不伴上肢根性疼痛及脊髓受压症状；(2) 病史大于3 个月且保守治疗效果不佳；年龄＞18 岁；(3)颈椎脊神经后支诊断性阻滞试验阳性：阻滞药物为2%利多卡因与0.5%布比卡因，两次阻滞均有效，且后者有效时间长于前者；(4)VAS 评分＞6 分，影响患者的工作及日常生活质量；(5) x 线平片或CT、MRI 检查无阳性发现，或仅有关节突关节退行性改变；排除有结核、肿瘤疾病及孕妇和穿刺射频手术禁忌证的患者。术前病人的年龄、体重、VAS 评分比较差异无统计学意义，随机分为A、B两组，每组30 人，两组均行颈神经后支射频热凝治疗，A 组采用超声引导，B 组采用C 臂X 机引导。

1.2 治疗方法

根据患者症状部位及相应脊神经后支对应解剖位置确定需射频手术节段，两组患者治疗都是由同一位熟练掌握了超声引导技术及X 线引导技术的医师完成。A 组在超声引导下行颈神经后支射频治疗，患者取侧卧位，应用Sonosite S-NeveTM 超声系统，选用6-13MHz 高分辨率线性探头，探头戴无菌保护套，将超声探头与纵轴平行，根据颈椎棘突确定节段位置，调整探头确认上下小关节突位置(寻找“山峰”与“山谷”征)[5]，采用长轴平面内进针，探头旁开0.5cm 进针，穿刺过程中保持穿刺针针尖在超声图像上显影。靶点位置为后支跨越关节突腰部弯曲“山谷”处( 见插图1)，穿刺成功后，插入射频电极进行电刺激(北琪R-2000B A1)测试： 转换测试频率50Hz、感觉测试电压0.3-0.5V，测试频率2 Hz、运动测试电压0.6-0.8V 时，能复制出疼痛部位及性质与术前完全一致，且出现头半棘肌、斜方肌等颈肩部肌肉跳动，同时不伴有患侧上肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。明确靶神经位置后，注射2% 利多卡因0.3 mL，等待1 分钟后开启标准射频毁损模式，给予80℃，60 秒2 个射频周期热凝。若患者颈肩部疼痛涉及双侧或多根脊神经后支，则重复上述过程。治疗结束后15 分钟患者未出现异常，送返病房。 B 组C-臂机(移动式C 型臂X 射线机 型号 BV Endura)引导下的颈神经后支射频治疗，在C 臂机引导下穿刺，采用后侧入路，在标准颈椎正位透视下，目标点为颈椎关节柱最凹点，实际进针点为其外下各约2cm 处。针尖朝向内上，向目标点穿刺，直至接触到关节突关节坚硬骨质。此时将针尖转向外上，滑过关节突关节外缘继续前进，将C 臂机转成标准侧位透视，监视穿刺针进针深度，保证穿刺针尖不越过关节柱前缘，避免损伤椎动脉及颈椎脊神经前支，穿刺成功后其余操作与A 组一致。

表2 两组患者前后VAS 评分的比较

表2 两组患者前后VAS 评分的比较

疗效 T1 T2 T3 T4 T5 A 7.550±1.204 2.950±0.776 1.150±0.471 1.610±0.775 2.810±0.184 B 7.350±1.063 2.650±0.314 1.250±0.533 1.580±0.630 2.790±0.148 t 0.202 0.828 0.216 0.323 0.209 P 0.841 0.120 0.134 0.124 0.117

表3 A 实验组组内前后VAS 评分对比

表3 A 实验组组内前后VAS 评分对比

注：*P＜0.05，与治疗前T1 相比

疗效 T1 T2 T3 T4 T5 T1 7.550±1.204 2.950±0.776* 1.150±0.471* 1.610±0.775* 2.810±0.184*t 0-12.828 -10.216 -7.323 -7.209 P 0 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 B 组对照组组内前后VAS 评分对比

表4 B 组对照组组内前后VAS 评分对比

疗效 T1 T2 T3 T4 T5 T1 7.350±1.063 2.650±0.314# 1.250±0.533# 1.580±0.630# 2.790±0.148#t 0-12.828 -10.216 -7.323 -7.209 P 0 0.000 0.000 0.000 0.000注：#P＜0.05 与治疗前T1 相比

两组患者术后均常规口服抗生素3 天及地塞米松片3 天(预防因热凝治疗后组织水肿出现疼痛)。

图示：C4 的后内侧支从C3-C4 与C4-C5 关节间(“山峰”)的最低点穿过(“山谷”)。同理C5 后内侧支从C4-C5 与C5-C6 关节间的最低点穿过。在超声下的典型图像：一个椭圆形低回声结构(MBC4 黑色“山谷”)，内有被高回声区域包围的高回声斑点(白色“山谷”)

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分法( Visual Analog Scores，VAS) 进行治疗前后疗效评定。记录2 组患者在治疗前T1及治疗后T2(1天)、T3(15 天)、T4(30 天) 及T5(180 天) 的VAS 评分；术后180天疗效评定：采用VAS 评分加权计算方法，即疼痛减轻的百分数=(A-B)/A×100%，A 为 治 疗 前VAS，B 为 治 疗 后 的VAS。 〔疗效判定标准(1)临床治愈(优)：疼痛减轻的百分比≥75%；(2)显效( 良)：疼痛减轻的百分比在50%～75%；(3) 有效( 可)：疼痛减轻的百分比在25%～50%；(4) 无效( 差)：疼痛减轻的百分比≤25%〕；记录两组穿刺时间及穿刺损伤(血管、颈神经前支神经)等不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，所有的计量资料均以均数± 标准差表示()，组间比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况比较

两组患者的年龄、体重、术前VAS 评分的比较，差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者的术前一般情况比较

表1 两组患者的术前一般情况比较

年龄(岁) 体重(kg) 术前VAS 评分A 组 45.644±15.613 65.550±6.677 6.200±1.224 B 组 46.344±16.515 64.800±7.046 6.150±1.452

2.2 两组在5 个时点时的VAS 评分及术后180 天疗效的比较

T1时点A 组和B 的VAS 评分值组间比较无差异统计学意义；与T1时点比较，T2、T3、T4及T5各时点A 组及B 组的组内的VAS评分比较，差异有统计学意义，但两组对比，差异无统计学意义；术后180 天疗效的比较，差异无统计学意义。结果表明两组治疗前患者的VAS 评分基本一致，但治疗后两组的治疗效果基本一致，效果一样好(见表2，3，4，5)。

表5 术后180 天疗效观察比较

表5 术后180 天疗效观察比较

组别 优 良 可 差 优良率%A 18 6 4 2 80%B 17 7 3 3 80%

2.3 二组患者穿刺操作时间及穿刺副损伤的比较，与B 组比较 A 组的穿刺时间短，副损伤少(P＜0.05)。见表3。

表3 二组患者穿刺操作时间及不良反应的比较

表3 二组患者穿刺操作时间及不良反应的比较

组别 穿刺操作时间(min) 穿刺副损伤(例)A 20.0±10.0* 2*B 35.0±15.0 9/t -10.216=10.50 P 0.012 0.012注：*P＜0.05，与B 组相比

3 讨论

慢性颈肩痛及头痛为临床常见病，其中以颈神经后支诱发慢性颈肩痛常见，随着手机应用的增加，该类疾病有年轻化及发病率增长的趋势。目前对颈神经后支源性疼痛患者常采取药物、物理治疗、局部阻滞等保守治疗及射频热凝微创治疗。但目前都是在DSA、CT、C 臂等X 线设备下进行，不仅价格昂贵、操作费时，而且对操作人员有一定的辐射线危害，影响该项技术的推广使用。

超声引导颈神经后支行射频热凝治疗的有效性。与T1 时点比较，T2、T3、T4及T5各时点A 组及B 组的组内的VAS 评分比较，差异有统计学意义，但两组组间5 个不同时点VAS 评分疗效的比较，差异无统计学意义(P＞0.05%)。两组VAS 评分疗效比较差异无统计学意义，疗效满意，所得结果与过往报道[6-11]相符，这是因为射频热凝成功的金标准是要通过射频引导复制出跟术前疼痛部位及性质一致为准的，而超声引导或C 臂X 机引导只是穿刺引导工具而已。与X 线引导相比，超声引导设备便携灵活，设备费用相对低廉，不存在辐射问题，对术者和患者都无辐射危害。

超声引导颈神经后支行射频热凝治疗的安全性及可行性。与B 组比较： A 组的穿刺操作时间短，穿刺并发症小(P＜0.05%)。虽然颈部神经和血管非常丰富，但是比较表浅，其在超声可视化显像上可以清楚显像出(“山峰”、“山谷”、血管)，加上采用平面内进针技术，可以实时看到针行进方向，避开血管，使针更快的到达靶点处，从而减少了穿刺操作时间及穿刺并发症。不过，随着操作例数的真多，操作技术会越来越熟练，操作成功时间及损伤会越来越少，也会越来越安全。与X 线引导相比，超声引导能清晰显示出肌肉、韧带、血管、神经，关节和骨性结构及实时显像等优点，极大的降低了神经、血管等副损伤的风险。本研究A 组2 例患者出现相应神经支配区域范围皮肤感觉轻度下降，无其它不良反应，B 组4 例患者出现相应神经支配区域范围皮肤感觉轻度下降，5 例患者有皮下血肿，但两组患者都没出现脊髓损伤及感染等并发症。说明超声引导颈神经后支行射频热凝治疗是安全可行的，但基础是操作者需要熟练掌握超声引导技术。

综上所述：超声引导下行颈神经后支射频热凝治疗颈神经后支源性疼痛技术是安全、有效、可行的。相对于X 线引导技术，超声引导技术应用于颈部射频热凝治疗具有无放射线危害、能清晰辨认肌肉、韧带、血管、神经，关节和骨性结构及实时显像等优点，减少了穿刺操作时间和穿刺副损伤，保证了安全性，值得临床推广。